№  UA/3683/02/01 от 09.08.2017По рецепту A

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Противоаритмические свойства. Удлинение III фазы потенциала действия миокарда, главным образом вследствие ингибирования калиевых каналов (класс III по классификации Воген-Вильямса).
Замедление сердечного ритма благодаря подавлению автоматизма синусового узла. Этот эффект не блокируется атропином.
Неконкурентное альфа- и бета-антиадренергическое действие.
Замедление синоатриальной, предсердной и узловой проводимости, которое становится более выраженным при ускорении сердечного ритма.
Отсутствие изменений со стороны внутрижелудочковой проводимости.
Увеличение рефрактерного периода и уменьшение возбудимости миокарда на предсердном, узловом и желудочковом уровнях.
Замедление проводимости и продления рефрактерных периодов в дополнительных AV-проводящих путях.
Другие свойства. Уменьшение потребления кислорода вследствие умеренного снижения периферического сопротивления сосудов и уменьшения ЧСС.
Увеличение коронарного кровотока благодаря прямому воздействию на гладкие мышцы сосудов миокарда и поддержанию сердечного выброса на фоне пониженного АД и периферического сопротивления сосудов и при отсутствии негативных инотропных эффектов.
Выполнен метаанализ данных 13 проспективных рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 6553 пациента, недавно перенесших инфаркт миокарда (78%) или с хронической сердечной недостаточностью (22%).
Средняя продолжительность наблюдения пациентов была в диапазоне от 0,4 до 2,5 года. Средняя суточная поддерживающая доза варьировала от 200 до 400 мг.
Этот метаанализ показал, что амиодарон статистически значимо уменьшает общее количество летальных случаев на 13% (95% доверительный интервал (ДИ) 0,78–0,99; p=0,030) и летальных случаев, вызванных нарушениями ритма, на 29% (95% ДИ 0,59–0,85; p=0,0003).
Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с гетерогенностью различных исследований (различия связаны главным образом с включенными в исследование популяциями, продолжительностью периода наблюдения пациентов, использованной методологией и результатами исследований).
Процент пациентов, у которых применена отмена препарата, в группе приема амиодарона был выше (41%), чем в группе плацебо (27%).
У 7% пациентов, принимавших амиодарон, развился гипотиреоз по сравнению с 1% в группе плацебо. Гипертиреоз диагностирован у 1,4% пациентов группы приема амиодарона по сравнению с 0,5% в группе плацебо.
Интерстициальная пневмопатия развилась у 1,6% пациентов группы приема амиодарона по сравнению с 0,5% группы плацебо.
Педиатрическая популяция. С участием детей не проводилось никаких контролируемых клинических исследований. По данным литературы, безопасность применения амиодарона исследовалась у 1118 детей с различными типами аритмий.
В рамках клинических исследований у детей применяли следующие дозировки препарата:
- нагрузочная доза: 10–20 мг кг/сут в течение 7–10 дней (то есть 500 мг/м²/сут в пересчете на площадь поверхности тела);
- поддерживающая доза: должна применяться минимальная эффективная доза; на основании индивидуального ответа она может колебаться в пределах от 5 до 10 мг/кг/сут (то есть 250 мг/м²/сут в пересчете на площадь поверхности тела).
Фармакокинетика. Амиодарон — соединение, для которого свойствена медленная транспортировка и высокая тканевая аффинность.
Биодоступность при пероральном приеме в зависимости от индивидуальных особенностей пациента может составлять 30–80% (в среднем — 50%). После однократного приема препарата C_max в плазме крови достигается в течение 3–7 ч.
Терапевтическая активность проявляется в среднем в течение 1 нед приема препарата (от нескольких дней до 2 нед).
T_½ амиодарона длительный и характеризуется значительной межиндивидуальной вариабельностью (от 20 до 100 дней). Во время первых дней лечения препарат кумулируется в большинстве тканей организма, особенно в жировой. Выведение начинается через несколько дней, и соотношение поступления и вывода препарата достигает равновесия в течение одного или нескольких месяцев, в зависимости от пациента.
Такие характеристики обосновывают применение нагрузочных доз для быстрого достижения уровня захвата препарата тканями, необходимого для проявления его терапевтической активности.
Часть йода отделяется от соединения и выводится с мочой в виде йодида; при применении амиодарона в суточной дозе 200 мг выведение йода составляет 6 мг/24 ч. Остальные соединения и, соответственно, большая часть йода экскретируются с калом после печеночного транспорта.
Поскольку с мочой выводится незначительное количество препарата, пациентам с почечной недостаточностью можно применять обычные дозы.
После отмены препарата его элиминация продолжается в течение нескольких месяцев. Следует отметить, что остаточная активность препарата может проявляться в течение периода от 10 дней до 1 мес.
Амиодарон главным образом метаболизируется с участием цитохрома CYP 3A4, а также цитохрома CYP 2C8. Амиодарон и его метаболит, дезэтиламиодарон, в условиях in vitro являются потенциальными ингибиторами цитохрома CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2A6, CYP 2B6 и CYP 2C8. Амиодарон и дезэтиламиодарон могут ингибировать функцию транспортных белков, таких как Р-гликопротеин и органический катионный транспортер 2-го типа. Результаты одного исследования свидетельствуют о повышении концентрации креатинина на 1,1% (субстрат органического катионного транспортера 2-го типа).
Данные исследований in vivo свидетельствуют о взаимодействии между амиодароном и субстратами CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2D6 и Р-гликопротеина.
Педиатрическая популяция. У детей не проводилось никаких контролируемых клинических исследований. Имеющиеся ограниченные данные не свидетельствуют о различии в фармакокинетике у взрослых и детей.
Данные доклинических исследований. Результаты 2-летнего исследования канцерогенности у животных показали, что амиодарон приводит к увеличению количества фолликулярных опухолей щитовидной железы (аденом и/или карцином) у животных обоего пола при клинически значимых экспозициях.
Поскольку результаты исследования мутагенности были отрицательными, развитие этого типа опухолей объясняется скорее эпигенетическим, а не генотоксическим механизмом.
Результаты исследований на животных не свидетельствуют о развитии каких-либо карцином, однако отмечалась дозозависимая фолликулярная гиперплазия щитовидной железы. Данные эффекты на щитовидную железу у животных, возможно, были обусловлены влиянием амиодарона на синтез и/или высвобождение тиреоидных гормонов. Эти данные имеют низкую значимость для применения препарата у людей.

ПОКАЗАНИЯ:

таблетки
Профилактика рецидивов:
- желудочковой тахикардии, представляющей угрозу для жизни больного: лечение необходимо начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля за состоянием пациента;
- симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), приводящей к нетрудоспособности;
- суправентрикулярной тахикардии (документально подтвержденной), требующей лечения, и в тех случаях, когда другие препараты не оказывают терапевтического эффекта или противопоказаны;
- фибрилляции желудочков.
Лечение суправентрикулярной тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетание предсердий.
ИБС и/или нарушения функции левого желудочка (см. Фармакодинамика).

ПРИМЕНЕНИЕ:

таблетки
Начальное лечение. Рекомендуемая доза — по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 8–10 дней. В некоторых случаях для начального лечения применяют более высокие дозы (4–5 таблеток в сутки), но всегда — в течение короткого периода и под ЭКГ-контролем.
Поддерживающее лечение. Следует применять минимальную эффективную дозу. В зависимости от реакции больного на применение препарата поддерживающая доза может составлять от ½ таблетки в сутки (1 таблетка каждые 2 дня) до 2 таблеток в сутки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

синусовая брадикардия, синоатриальная блокада сердца, за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора. Синдром слабости синусового узла (риск остановки синусового узла), за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора. Тяжелые нарушения атриовентрикулярной проводимости, за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора.
Гипертиреоз — поскольку возможно обострение заболевания на фоне приема амиодарона.
Сосудистая недостаточность (сосудистый коллапс).
Тяжелая артериальная гипотензия.
Возраст до 3 лет (из-за наличия в составе бензилового спирта).
II и III триместр беременности.
Период кормления грудью.
Одновременное применение с препаратами, которые могут вызывать пароксизмальную тахикардию по типу torsades de pointes (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона):
- антиаритмические препараты Iа класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);
- другие препараты, такие как соединения мышьяка, например бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон для в/в введения, домперидон, дронедарон, эритромицин для в/в введения, левофлоксацин, меквитазин, мизоластин, моксифлоксацин, прукалоприд, спирамицин для в/в введения, торемифен, винкамин для в/в введения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
- телапревир;
- кобицистат.
Эти противопоказания не касаются применения амиодарона для сердечно-легочной реанимации при остановке сердца, возникшей вследствие фибрилляции желудочков и являющейся резистентной к внешней электроимпульсной терапии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

побочные эффекты классифицированы по системам органов и частоте возникновения:
очень часто (>10%); часто (>1%, <10%); нечасто (>0,1%, <1%); редко (>0,01%, <0,1%); очень редко (<0,01%).
Со стороны органа зрения. Очень часто. Микродепозиты в роговице, почти у всех взрослых лиц, обычно в пределах участка под зрачком, не требующие отмены амиодарона. В исключительных случаях они ассоциированы с цветными гало в ослепительном свете или с затуманиванием зрения.
Микродепозиты в роговице представляют собой сложные липидные отложения и всегда являются полностью обратимыми после отмены препарата.
Очень редко. Нейропатия зрительного нерва (неврит зрительного нерва), которая может прогрессировать до полной слепоты, а также, по результатам осмотра глазного дна, с отеком соска зрительного нерва может прогрессировать до более или менее тяжкого снижение остроты зрения. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом амиодарона на сегодня не установлена. Однако при отсутствии других очевидных причин развития этого побочного явления рекомендовано отменить амиодарон.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Очень часто. Фотосенсибилизация. Рекомендуется избегать воздействия солнечного излучения (и ультрафиолетового излучения в целом) во время лечения.
Часто. Пигментации кожи синюшного или синюшно-серого цвета, возникающие на фоне длительного приема препарата в высоких суточных дозах и медленно исчезающие после отмены препарата (в течение 10–24 мес).
Очень редко. Эритема на фоне лучевой терапии. Кожные высыпания, обычно неспецифические. Эксфолиативный дерматит, хотя причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом препарата на сегодня четко не установлена. Алопеция.
Эндокринные нарушения
Со стороны эндокринной системы. Побочные эффекты со стороны щитовидной железы.
Очень часто. За исключением случаев, когда присутствуют клинические признаки дисфункции щитовидной железы, не связанные с приемом препарата изменения со стороны содержания гормонов щитовидной железы в крови (повышенный уровень T4, нормальный или несколько сниженный уровень T3) не требуют отмены препарата.
Часто. Гипотиреоз обусловливает типичные симптомы: увеличение массы тела, непереносимость холода, апатия, сонливость. Значительное повышение уровня ТТГ подтверждает этот диагноз. После прекращения лечения нормальная функция щитовидной железы постепенно восстанавливается в течение периода от 1 до 3 мес. Отмена препарата не обязательна: в случае, если применение амиодарона необходимо, лечение этим препаратом можно продолжать в сочетании с заместительной гормональной терапией гормонами щитовидной железы с применением левотироксина. Дозы L-тироксина могут быть откорректированы в зависимости от уровней ТТГ.
Гипертиреоз установить труднее: симптоматика менее выражена (незначительное беспричинное уменьшение массы тела, недостаточная эффективность антиангинальных и/или антиаритмических лекарственных средств); у пациентов пожилого возраста отмечаются симптомы со стороны психики, даже тиреотоксикоз.
Значительное снижение уровней высокочувствительного ТТГ подтверждает этот диагноз. В таком случае необходимо обязательно отменить амиодарон, чего, как правило, достаточно для наступления клинической нормализации в течение 3–4 нед. Поскольку серьезные случаи этого побочного явления могут быть летальными, необходимо безотлагательно начать соответствующую терапию.
В случае, если причиной проблем является тиреотоксикоз (как непосредственно, так и через его влияние на уязвимое равновесие миокарда), вариабельность эффективности синтетических антитиреоидных препаратов обусловливает необходимость рекомендовать прием кортикостероидов в высоких дозах (1 мг/кг) в течение достаточно длительного периода (3 мес). Сообщалось о случаях гипертиреоза продолжительностью до нескольких месяцев после отмены амиодарона.
Другие эндокринные нарушения. Очень редки случаи синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно если амиодарон применяют одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать гипонатриемию (см. Результаты исследований).
Нарушения со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения. Часто. Сообщалось о случаях диффузного интерстициального или альвеолярного пневмонита и облитерирующего бронхиолита с пневмонией склеротического типа, иногда с летальным исходом. Появление одышки при физической нагрузке или сухого кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния (повышенная утомляемость, уменьшение массы тела и небольшое повышение температуры тела), требует рентгенологического обследования и, при необходимости, отмены препарата, поскольку эти заболевания легких могут приводить к легочному фиброзу.
Ранняя отмена амиодарона вместе с назначением терапии кортикостероидами или без нее приводит к постепенному исчезновению симптоматики. Клинические признаки обычно исчезают в течение 3–4 нед, улучшение рентгенологической картины и легочной функции происходит медленнее (на протяжении нескольких месяцев).
Зафиксировано несколько случаев развития плеврита, обычно ассоциированного с интерстициальной пневмопатией.
Очень редко. Бронхоспазм у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов с БА. Острый респираторный дистресс-синдром, в отдельных случаях — с летальным исходом, иногда в ранний период после хирургического вмешательства (подозревалось возможное взаимодействие с высокими дозами кислорода) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным). Сообщалось о случаях легочного кровотечения, которое иногда может манифестировать кровохарканьем. Эти легочные побочные эффекты часто ассоциированы с пневмопатией, индуцированной амиодароном.
Со стороны нервной системы. Часто. Тремор или другая экстрапирамидная симптоматика. Нарушение сна, в том числе ночные кошмары. Периферическая сенсорно-моторная или смешанная периферическая нейропатия.
Нечасто. Миопатия. Периферическая сенсорная, моторная или смешанная нейропатия и миопатия могут развиться через несколько месяцев лечения, но иногда они возникают через несколько лет. Эти побочные явления, как правило, обратимы после прекращения лечения. Однако выздоровление может быть неполным, очень медленным и достигаться лишь через несколько месяцев после прекращения приема препарата.
Очень редко. Мозжечковая атаксия. Доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль. При возникновении головной боли необходимо выполнить обследование для определения ее возможной причины.
Со стороны печени и желчевыводящих путей. Сообщалось о случаях поражения печени, которое диагностировали по повышенным уровням трансаминаз в сыворотке крови. Сообщалось о следующих побочные явлениях. Очень часто. Обычно умеренное и изолированное повышение уровня трансаминаз (в 1,5–3 раза выше нормы), исчезавшее после отмены препарата или даже спонтанно.
Часто. Острое поражение печени с повышением уровня трансаминаз в крови и/или желтухой, включая печеночную недостаточность, иногда летальное, требующее отмены препарата.
Очень редко. Хроническое поражение печени, требующее длительного лечения. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени. Поскольку клинические и лабораторные признаки нечетко выражены (вариабельность гепатомегалии, повышение уровня трансаминаз в крови в 1,5–5 раз от нормы), показано регулярное мониторирование функции печени. В случае повышения уровня трансаминаз в крови, даже умеренного, возникающего после приема препарата в течение более 6 мес, необходимо заподозрить развитие хронического поражения печени. Эти клинические и биологические изменения обычно исчезают после отмены препарата. Зафиксировано несколько обратимых случаев таких изменений.
Нарушения со стороны сердца. Часто. Брадикардия, обычно умеренная и дозозависимая.
Нечасто. Нарушение проводимости миокарда (синоатриальная блокада, AV-блокада различной степени).
Очень редко. Выраженная брадикардия и, в исключительных случаях, остановка синусового узла, о которых сообщалось в нескольких случаях (на фоне дисфункции синусового узла, у пациентов пожилого возраста). Возникновение или ухудшение существующей аритмии, иногда сопровождающейся остановкой сердца.
Частота неизвестна. Пароксизмальная желудочковая тахикардия по типу torsade de pointes.
Нарушения со стороны пищеварительного тракта. Очень часто. Умеренные нарушения пищеварения (тошнота, рвота, дисгевзия), обычно возникающие в начале лечения и исчезающие после снижения дозы.
Частота неизвестна. Панкреатит/острый панкреатит.
Нарушения со стороны молочных желез и репродуктивной системы. Очень редко. Эпидидимит. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом данного лекарственного средства на сегодня четко не установлена.
Нарушения со стороны сосудов. Очень редко. Васкулит.
Результаты исследований. Редко. Редкие случаи гипонатриемии могут свидетельствовать о развитии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Очень редко. Поражение почек с умеренным повышением уровня креатинина.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы. Очень редко. Тромбоцитопения.
Нарушения со стороны иммунной системы. Частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным). Зафиксированы случаи ангионевротического отека и/или крапивницы.
Общие нарушения. Частота неизвестна. Зафиксированы случаи гранулемы, главным образом гранулемы костного мозга.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

эффекты со стороны сердца. До начала применения препарата необходимо провести ЭКГ и определить уровень калия в плазме крови.
У пациентов пожилого возраста на фоне приема препарата может усиливаться замедление ЧСС.
Амиодарон индуцирует изменения ЭКГ. Эти изменения включают удлинение интервала Q–T вследствие удлиненной реполяризации, с возможным появлением зубца U. Это является признаком терапевтического действия препарата, а не его токсичности.
Возникновение на фоне лечения AV-блокады II или III степени, синоатриальной блокады или бифасцикулярной блокады требует отмены препарата. Развитие AV-блокады I степени требует усиления наблюдения за пациентом.
Сообщалось о случаях появления новой аритмии или ухудшения уже существующей аритмии, по поводу которой проводится лечение (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Такой проаритмогенный эффект может отмечаться особенно при наличии факторов, способствующих продлению интервала Q–T, в частности применение определенных комбинаций лекарственных средств и гипокалиемия (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Риск появления индуцированной приемом лекарственных средств тахикардии по типу torsades de pointes при применении амиодарона считается ниже по сравнению с применением других антиаритмических препаратов у пациентов с одинаковой степенью удлинения интервала Q–T.
Нарушения со стороны щитовидной железы. Это лекарственное средство содержит йод, в связи с чем влияет на результаты некоторых показателей функции щитовидной железы (поглощение радиоактивного йода, уровень белково-связанного йода). Но показатели функции щитовидной железы T3, T4, высокочувствительный анализ на ТТГ остаются интерпретированными.
Амиодарон может обусловливать нарушения функции щитовидной железы, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе. Количественное определение содержания ТТГ рекомендовано у всех пациентов перед началом применения препарата, а затем регулярно во время лечения и в течение нескольких месяцев после отмены препарата, а также в случае клинического подозрения на дисфункцию щитовидной железы (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны легких. Появление одышки или непродуктивного кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния, следует рассматривать как возможный признак легочной токсичности препарата, например развития интерстициального пневмонита, требуется рентгенологическое обследование пациента (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны печени. Регулярный мониторинг функции печени рекомендуется в начале приема препарата, дальше — периодически во время лечения амиодароном (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нервно-мышечные нарушения. Амиодарон может вызывать периферическую сенсорно-моторную или смешанную нейропатии и миопатии (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны органа зрения. При возникновении нечеткости зрения или снижения остроты зрения необходимо немедленно выполнить полное офтальмологическое обследование, в том числе офтальмоскопию. Развитие нейропатии или неврита зрительного нерва, обусловленных амиодароном, требует отмены препарата, поскольку продолжение лечения может привести к прогрессированию нарушений и слепоте (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Тяжелая брадикардия. У пациентов, принимавших амиодарон в сочетании с софосбувиром отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами прямого противовирусного действия для лечения гепатита С, такими как даклатасвир, симепревир или ледипасвир, сообщалось о возникновении тяжелой, потенциально опасной для жизни брадикардии и тяжелых нарушений сердечной проводимости. В связи с этим одновременное применение этих лекарственных средств с амиодароном не рекомендуется.
Если одновременного применения этих лекарственных средств с амиодароном нельзя избежать, тогда следует осуществлять тщательный мониторинг пациентов в начале лечения софосбувиром отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами прямого противовирусного действия. Пациенты с известным высоким риском возникновения брадиаритмии должны находиться под соответствующим непрерывным мониторингом в течение как минимум 48 ч после начала лечения софосбувира.
Из-за длительного T_½ амиодарона соответствующий мониторинг должен также осуществляться у пациентов, прекративших принимать амиодарон в пределах нескольких месяцев перед началом лечения софосбувиром отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами прямого противовирусного действия.
Пациенты, получающие данные лекарственные средства для лечения гепатита С в комбинации с амиодароном, независимо от приема других препаратов, снижающих ЧСС, должны быть предупреждены о симптомах, возникающих при брадикардии и тяжелых нарушениях сердечной проводимости, и уведомлены о том, что в случае их появления необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью.
Нарушения, связанные с взаимодействиями с другими лекарственными средствами. Комбинации (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ) с такими препаратами, как:
- блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая мер предосторожности при применении);
- верапамил и дилтиазем — следует рассматривать только для профилактики опасных для жизни желудочковых аритмий.
Одновременное применение амиодарона не рекомендуется со следующими лекарственными средствами:
циклоспорин, дилтиазем (для инъекций) или верапамил (для инъекций), некоторые противопаразитарные средства (галофантрин, люмефантрин и пентамидин), некоторые нейролептики (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол), фторхинолоны (за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина), стимулирующие слабительные средства, метадон или финголимод (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нарушения, связанные с вспомогательными веществами. Это лекарственное средство содержит лактозу, поэтому не рекомендован к применению у пациентов с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы (редкие наследственные заболевания).
Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия. Важно учитывать любую ситуацию, при которой у пациента может быть риск возникновения гипокалиемии, поскольку гипокалиемия может провоцировать проаритмогенные эффекты. Гипокалиемию необходимо устранить до начала применения амиодарона.
Побочные эффекты, указанные ниже, чаще всего связаны с чрезмерным приемом лекарственного средства, их можно избежать или минимизировать тщательным соблюдением минимальной поддерживающей дозы.
Во время лечения пациентам рекомендуется избегать солнечного облучения или принимать защитные меры против солнечного облучения.
Безопасность и эффективность амиодарона у детей не оценивались в контролируемых клинических исследованиях.
Из-за возможного повышения порога дефибрилляции и/или порога стимуляции у пациентов с имплантированными сердечными дефибрилляторами или кардиостимуляторами необходимо проверять этот порог до применения амиодарона и несколько раз после начала его применения, а также каждый раз при коррекции дозы препарата.
Анестезия. Анестезиолог должен быть предупрежден перед операцией о том, что пациент принимает амиодарон.
Побочные эффекты хронического лечения амиодароном может усиливать гемодинамический риск, связанный с общей или местной анестезией. Эти эффекты включают, в частности, брадикардию, артериальную гипотензию, уменьшение сердечного выброса и нарушение сердечной проводимости.
Кроме того, некоторые случаи острого респираторного дистресс-синдрома отмечались в ранний послеоперационный период у пациентов, получавших амиодарон. В связи с этим рекомендуется осуществлять за такими пациентами тщательное наблюдение во время ИВЛ (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. В исследованиях на животных не выявлено никаких тератогенных эффектов, поэтому не ожидается эффектов мальформации у людей. На сегодня вещества, вызывающие возникновение пороков развития у людей, оказались тератогенными у животных при тщательно проведенных исследованиях у двух видов.
Соответствующих клинических данных недостаточно для оценки возможных тератогенного или фетотоксического эффектов амиодарона при его введении в терапевтических дозах в период I триместра беременности.
Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14-й недели, не ожидается никакого влияния на эмбриональную щитовидную железу, если препарат применялся до тех пор.
Избыточное количество йода, поступающего в организм при применении данного лекарственного средства, в период приема препарата может привести к возникновению гипотиреоза у плода или даже развитию клинической картины гипотиреоза плода (зоб).
Учитывая влияние амиодарона на щитовидную железу плода, этот препарат противопоказан к применению во время беременности, за исключением случаев превалирования пользы для матери над риском для плода.
Период кормления грудью. Амиодарон и его метаболиты вместе с йодом экскретируются в грудное молоко в количестве, превышающем его наличие в плазме крови матери. Учитывая риск развития гипотиреоза у новорожденного, кормление грудью противопоказано в период лечения амиодароном.
Дети. Безопасность и эффективность применения амиодарона у детей не оценивались, поэтому применение препарата у детей не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Следует учесть возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы и органа зрения.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

антиаритмические препараты. Многие антиаритмические препараты подавляют сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда.
Одновременное применение антиаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может быть полезным, но чаще всего лечение такой комбинацией требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторинга. Одновременное применение антиаритмических средств, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (таких как амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол и др.), противопоказано.
Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендуется, кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение повышает риск возникновения кардиальных побочных эффектов.
Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, оказывающими негативное инотропное действие, вызывает брадикардию и/или замедляет AV-проводимость, поэтому требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторинга.
Лекарственные средства, которые могут индуцировать развитие torsades de pointes. Эта серьезная аритмия может быть индуцирована некоторыми лекарственными средствами, независимо от того, принадлежат ли они к антиаритмическим препаратам, или нет. Благоприятными факторами являются гипокалиемия (см. Препараты, снижающие содержание калия), брадикардия (см. Препараты, замедляющие сердечный ритм) или врожденное либо приобретенное предварительно существующее удлинение интервала Q–T.
К лекарственным средствам, которые могут обусловливать развитие torsades de pointes, относятся, в частности, антиаритмические препараты Ia и III классов и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкамина такое взаимодействие возникает только при применении лекарственных форм для в/в введения.
Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых является препаратом, обусловливающим возникновение torsades de pointes, обычно противопоказано.
Однако метадон, противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) и нейролептики, применение которых считается абсолютно необходимым, не противопоказаны, но не рекомендуются к применению одновременно с другими средствами, обусловливающими возникновение torsades de pointes.
Препараты, замедляющие сердечный ритм. Многие лекарственные средства могут обусловливать брадикардию, в частности антиаритмические препараты Ia класса, блокаторы β-адренорецепторов, некоторые антиаритмические препараты III класса, некоторые блокаторы кальциевых каналов, препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные препараты.
Влияние амиодарона на другие лекарственные средства. Амиодарон и/или его метаболит, дезэтиламиодарон, ингибируют CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2D6 и P-гликопротеин и могут увеличивать экспозицию их субстратов. Учитывая большую продолжительность эффекта амиодарона, такие взаимодействия могут отмечаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.
Влияние других лекарственных средств на амиодарон. Ингибиторы CYP 3A4 и CYP 2C8 могут подавлять метаболизм амиодарона и таким образом увеличивать его экспозицию.
Ингибиторы CYP 3A4 (например грейпфрутовый сок и некоторые лекарственные средства), как правило, не следует применять при лечении амиодароном.
Противопоказанные комбинации (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Лекарственные средства, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона (см. Не рекомендованы комбинации):
- антиаритмические средства Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);
- другие лекарственные средства, такие как: соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, дронедарон, эритромицин в/в, левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, винкамин в/в, моксифлоксацин, прукалоприд, спирамицин в/в, торемифен.
Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Телапревир. Нарушение автоматизма и проводимости кардиомиоцитов с риском возникновения чрезмерной брадикардии.
Кобицистат. Существует риск повышения частоты амиодарон-индуцированных побочных эффектов вследствие снижения метаболизма.
Не рекомендованы комбинации (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Софосбувир. Только у пациентов, получающих двойную комбинированную терапию даклатасвиром/софосбувиром или ледипасвиром/софосбувиром: брадикардия, возможно симптоматическая или даже летальная. Если применения такой комбинации нельзя избежать, необходимо осуществлять тщательный клинический и ЭКГ-мониторинг, особенно в течение первых нескольких недель двойной терапии.
Субстраты CYP 3A4. Амиодарон является ингибитором CYP 3A4 и повышает концентрацию субстратов CYP 3A4 в плазме крови, что приводит к потенциальному увеличению токсичности этих субстратов.
Циклоспорин. Повышение сывороточных концентраций циклоспорина из-за снижения его метаболизма в печени с риском проявления нефротоксических эффектов.
Во время лечения амиодароном следует проводить количественное определение концентраций циклоспорина в крови, мониторинг функции почек и коррекции дозы циклоспорина.
Дилтиазем для инъекций. Риск развития брадикардии и AV-блокады.
Если применения этой комбинации избежать нельзя, следует осуществлять тщательное клиническое наблюдение и непрерывный ЭКГ-мониторинг.
Финголимод. Потенцирование индуцированных брадикардией эффектов, возможно с летальным исходом. Особенно это актуально для блокаторов β-адренорецепторов, ингибирующих механизмы адренергической компенсации. После применения первой дозы препарата следует осуществлять клиническое наблюдение и непрерывный ЭКГ-мониторинг в течение 24 ч.
Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и AV-блокады.
Если применения этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно осуществлять тщательное клиническое наблюдение и непрерывный ЭКГ-мониторинг.
Противопаразитарные препараты, которые могут индуцировать torsades de pointes (галофантрин, люмефантрин, пентамидин). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Если возможно, следует отменить один из двух препаратов. Если применения этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно выполнить предварительную оценку интервала Q–T и ЭКГ-мониторинг.
Нейролептики, которые могут индуцировать torsades de pointes (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Метадон. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Фторхинолоны, за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказаны комбинации). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Стимулирующие слабительные средства. Повышенный риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes (при этом провоцирующим фактором выступает гипокалиемия). Перед применением препарата следует провести коррекцию любой гипокалиемии и осуществлять ЭКГ-мониторинг и клиническое наблюдение вместе с контролем уровней электролитов.
Фидаксомицин. Повышение концентраций фидаксомицина в плазме крови.
Комбинации, требующие мер предосторожности при применении. Субстраты Р-гликопротеина. Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что при одновременном применении с субстратами Р-гликопротеина будет повышаться их концентрация в крови.
Препараты наперстянки. Угнетение автоматизма (чрезмерная брадикардия) и нарушение AV-проводимости.
При применении дигоксина отмечается повышение уровня дигоксина в крови из-за снижения клиренса дигоксина, что требует ЭКГ-мониторинга и наблюдения за клиническим состоянием. Если необходимо, следует мониторить уровень дигоксина в крови и корректировать дозу дигоксина.
Дабигатран. Повышение плазменных концентраций дабигатрана с повышением риска геморрагических явлений. Если дабигатран применяется после проведения хирургического вмешательства, нужно осуществлять клинический мониторинг и коррекцию дозы дабигатрана при необходимости, но не выше 150 мг/сут.
Поскольку амиодарон имеет длительный T_½, то возникновение взаимодействий может наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.
Субстраты CYP 2C9. Амиодарон повышает концентрации веществ, являющихся субстратами CYP 2C9, таких как антагонисты витамина К или фенитоин, за счет подавления ферментов цитохрома P450 2C9.
Антагонисты витамина К. Усиление эффектов антагонистов витамина К и повышение риска кровотечения. Мониторинг международного нормализованного отношения должен осуществляться чаще. Дозу антагониста витамина К следует корректировать во время лечения амиодароном и в течение 8 дней после завершения терапии.
Фенитоин (путем экстраполяции — также и фосфенитоин). Повышение плазменных концентраций фенитоина с признаками передозировки, особенно неврологическими признаками (угнетение метаболизма фенитоина в печени). Следует проводить клинический мониторинг, мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови и, если необходимо, корректировать дозу фенитоина.
Субстраты CYP 2D6: флекаинид. Амиодарон повышает плазменные концентрации флекаинида путем ингибирования цитохрома CYP 2D6. Поэтому следует проводить коррекцию дозы флекаинида.
Субстраты CYP 3A4: амиодарон является ингибитором CYP 3A4 и повышает концентрацию в плазме крови субстратов данного цитохрома, как результат — повышает токсическое действие этих субстратов.
Статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин). При одновременном применении амиодарона и статинов, метаболизирующихся с помощью CYP 3A4, таких как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, повышается риск возникновения мышечной токсичности (например рабдомиолиз). При одновременном применении с амиодароном рекомендуется применять статины, не метаболизирующиеся с помощью CYP 3A4.
Другие лекарственные средства, метаболизирующиеся с участием CYP 3A4 (лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин, триазолам). Амиодарон является ингибитором CYP 3A4 и повышает концентрации этих молекул в плазме крови, что приводит к потенциальному повышению их токсичности.
Лидокаин. Риск повышения плазменных концентраций лидокаина, который может привести к неврологическим и кардиальным побочным эффектам вследствие угнетения амиодароном печеночного метаболизма. Следует проводить клинический и ЭКГ-мониторинг, а также, при необходимости, количественное определение плазменных концентраций лидокаина. В случае необходимости — коррекцию дозы лидокаина на фоне лечения амиодароном и после его отмены.
Такролимус. Повышение концентраций такролимуса в крови из-за подавления его метаболизма амиодароном. Следует проводить количественное определение концентраций такролимуса в крови, мониторинг функции почек и коррекцию дозы такролимуса при одновременном его применении с амиодароном и после отмены последнего.
Блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая мер предосторожности при применении). Нарушение автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). Рекомендован ЭКГ- и клинический мониторинг.
Блокаторы β-адренорецепторов, применяемые при сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол). Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерной брадикардии. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Рекомендуется регулярный клинический и ЭКГ-мониторинг.
Эсмолол. Нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). Рекомендован ЭКГ- и клинический мониторинг.
Дилтиазем для перорального применения. Риск развития брадикардии или AV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. Рекомендован ЭКГ- и клинический мониторинг.
Верапамил для перорального применения. Риск развития брадикардии и AV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. Рекомендован ЭКГ- и клинический мониторинг.
Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Рекомендован ЭКГ- и клинический мониторинг на фоне одновременного применения этих препаратов.
Препараты, снижающие содержание калия: диуретики, снижающие содержание калия (изолированно или в комбинации), стимулирующие слабительные средства, амфотерицин В (при в/в введении), глюкокортикоиды (при системном применении), тетракозактид.
Повышение риска желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes (гипокалиемия является благоприятным фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и осуществлять мониторинг ЭКГ, содержания электролитов и клиническое наблюдение.
Препараты, замедляющие сердечный ритм. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Рекомендуется клинический и ЭКГ-мониторинг.
Орлистат. Риск снижения плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Рекомендуется клиническое наблюдение и, при необходимости, мониторинг ЭКГ.
Тамсулозин. Риск усиления побочных эффектов, обусловленных тамсулозином, вследствие угнетения его метаболизма в печени. Следует проводить клинический мониторинг и, в случае необходимости, коррекцию дозы тамсулозина при лечении ингибитором фермента и после прекращения его применения.
Вориконазол. Повышенный риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes, так как может отмечаться снижение метаболизма амиодарона. Следует проводить клиническое наблюдение и мониторинг ЭКГ и, в случае необходимости, провести коррекцию дозы амиодарона.
Комбинации, требующие особого внимания. Пилокарпин. Риск развития чрезмерной брадикардии (аддитивные эффекты препаратов, замедляющих сердечный ритм).

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

случаи острой передозировки амиодарона при приеме внутрь недостаточно документированы. Зафиксировано несколько случаев возникновения синусовой брадикардии, желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes, и поражения печени. Лечение должно быть симптоматическим. Учитывая фармакокинетический профиль этого препарата, рекомендуется мониторинг состояния пациента, особенно функции сердца, в течение достаточно длительного периода.
Амиодарон и его метаболиты выводятся с помощью диализа.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 30 °С.