Прочие ингредиенты: натрия хлорид, динатрия эдетат, этанол 96%, вода для инъекций, натрий гидроксид или кислота соляная разведенная добавленные для коррекции рн.

№  UA/2596/02/01 от 05.06.2020По рецепту B

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Кеторолака трометамол — НПВП, который проявляет анальгезирующую активность. Механизм действия кеторолака (как и других НПВП) известен не до конца, но может заключаться в подавлении синтеза простагландинов. Биологическая активность кеторолака трометамола связана с S-формой. Кеторолака трометамол не обладает седативными или анксиолитическими свойствами.
Самая большая разница между высокими и низкими дозами кеторолака заключается в длительности анальгезии. Анальгезирующая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.
Фармакокинетика. Кеторолака трометамол является рацемической смесью [-]S- и [+]R-энантиомерических форм, причем анальгезирующая активность обусловлена S-формой. После в/м введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя C_max в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после введения однократной дозы 30 мг.
Линейная фармакокинетика. У взрослых после в/м введения кеторолака трометамола в рекомендованных диапазонах дозирования клиренс рацемата не изменяется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамола у взрослых после однократного или многократного в/м введения кеторолака трометамола линейная. При более высоких рекомендованных дозах отмечают пропорциональное повышение концентрации свободного и связанного рацемата.
Препарат плохо проникает через ГЭБ. Кеторолак проникает через плаценту и в небольшом количестве — в грудное молоко. Более 99% кеторолака в плазме крови связано с белками плазмы крови в пределах широкого диапазона концентраций.
Таблица приблизительных средних фармакокинетических параметров (среднее ± СО)

¹Время достижения C_max в плазме крови.
²C_max в плазме крови.
³Минимальная концентрация в плазме крови.
⁴Средняя концентрация в плазме крови.
⁵Объем распределения.
^*Среднее значение смоделировано с использованием данных концентрации в плазме крови, а стандартное отклонение — с использованием процентного коэффициента вариации для данных значений С_max и Т_max.
^#Не применяется, поскольку 60 мг рекомендуется применять только как однократную дозу.
Метаболизм. Кеторолака трометамол в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы производного препарата. Продукты метаболизма и некоторая часть неизмененного препарата выводятся с мочой.
Экскреция. Кеторолак и его метаболиты в основном выделяются почками. Около 92% введенной дозы определяется в моче: 40% — в виде метаболитов и 60% — в виде неизмененного кеторолака. Около 6% дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n=9) продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это значит, что соотношение плазменных концентраций S-/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается со временем. Отличия между S- и R-формами в организме человека незначительные или отсутствуют.
Т_½ S-энантиомера кеторолака трометамола составляет около 2,5 ч (СО±0,4), а R-энантиомера — 5 ч (СО±1,7). В других исследованиях сообщалось, что Т_½ рацемата составляет 5–6 ч.
Накопление. Кеторолака трометамол, который вводили в/в болюсно каждые 6 ч в течение 5 дней здоровым добровольцам (n=13), не продемонстрировал существенной разницы в 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (СО±0,13) в 1-й день и 0,55 мкг/мл (СО±0,23) в 6-й день. Равновесное состояние достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамола в отдельных группах пациентов (пациенты пожилого возраста, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов
Пациенты пожилого возраста. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения, Т_½ рацемата кеторолака трометамола увеличивался с 5 до 7 ч у пациентов пожилого возраста (65–78 лет) по сравнению со здоровыми добровольцами молодого возраста (24–35 лет).
Дети. Фармакокинетические данные относительно в/м введения кеторолака трометамола детям отсутствуют.
Почечная недостаточность. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения препарата, средний Т_½ кеторолака трометамола у пациентов с нарушением функции почек составляет 6–19 ч и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамола у пациентов пожилого возраста и больных с нарушением функции почек практически нет (r=0,5). У пациентов с заболеванием почек значение AUC₈ каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на ¹/₅ для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамола указывает на увеличение несвязанной фракции.
Печеночная недостаточность. Значения Т_½, AUC₈ и С_max у 7 пациентов с заболеванием печени существенно не отличались от таковых у здоровых добровольцев.

ПОКАЗАНИЯ:

купирование умеренной интенсивности и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

ПРИМЕНЕНИЕ:

парентерально рекомендуется применять кеторолак в условиях стационара.
После в/м введения анальгезирующее действие отмечают приблизительно через 30 мин, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 ч. В целом средняя длительность анальгезии составляет 4–6 ч. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Постоянное в/м введение многократных суточных доз кеторолака не должно длиться >2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральное применение препарата или после периода в/м введения больше не требовалась обезболивающая терапия. Вероятность появления побочных эффектов можно минимизировать, применяя минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально.
Взрослые. Рекомендованная начальная доза кеторолака трометамола, р-ра для в/м инъекций, составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 ч (при необходимости). В начальный послеоперационный период кеторолака трометамол при необходимости можно вводить каждые 2 ч. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг (3 мл препарата) для пациентов молодого возраста, 60 мг (2 мл препарата) — для лиц пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела <50 кг. Максимальная длительность лечения не должна превышать 2 дня. Пациентам с массой тела <50 кг дозу необходимо снизить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. Для пациентов, которые парентерально получают препарат Кетанов, р-р для инъекций, и которых переводят на пероральный прием кеторолака трометамола, таблетки, общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела <50 кг), а в день изменения лекарственной формы доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно быстрее.

Пациенты пожилого возраста. Пациентам в возрасте старше 65 лет рекомендовано назначать наиболее низкое значение диапазона дозирования. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.
Пациенты с нарушением функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозу (не более 60 мг/сут в/м).
Дети. Не применять у детей в возрасте до 16 лет.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• повышенная чувствительность к активному веществу или любому компоненту препарата, или другим НПВП;
• активная пептическая язва, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация; пептическая язва или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе;
• имеющееся или подозреваемое желудочно-кишечное кровотечение;
• аллергические реакции, такие как БА, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП в анамнезе (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);
• БА в анамнезе;
• не применяют как анальгетическое средство перед и во время оперативного вмешательства и манипуляций на коронарных сосудах, поскольку он задерживает агрегацию тромбоцитов и противопоказан также во время операции ввиду повышенного риска кровотечения;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• полный или частичный синдром носовых полипов, отек Квинке или бронхоспазм;
• не применяют у пациентов, у которых проведено оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения, и пациентов, получающих антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500–5000 ЕД каждые 12 ч);
• печеночная или умеренная и тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина в плазме крови >160 мкмоль/л);
• подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения;
• одновременное лечение другими НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;
• гиповолемия, дегидратация с риском развития почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости;
• беременность, схватки, роды и период кормления грудью;
• применение у детей в возрасте до 16 лет;
• противопоказано эпидуральное или интратекальное введение препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

побочные реакции, отмечавшиеся чаще, чем единичные случаи, классифицированы по системам органов и частоте: очень часто (>1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно установить по имеющимся данным).
Со стороны пищеварительной системы: наиболее частыми нежелательными побочными реакциями, которые наблюдаются, являются нарушения со стороны ЖКТ. Возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, перфорация язвы, кровотечение (гематемезис, мелена), иногда с летальным исходом (особенно у лиц пожилого возраста) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Получены сообщения о таких побочных эффектах: тошнота, рвота, диспепсия, ощущение дискомфорта в животе, боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, изменения вкуса, диарея, сухость во рту, жажда, метеоризм, запор, острый панкреатит, ощущение переполнения желудка, эзофагит, отрыжка, обострение колита и болезни Крона, язвенный стоматит; нечасто — гастрит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — холестатическая желтуха, гепатит; частота неизвестна — нарушение функции печени, гепатомегалия, повышение активности печеночных трансаминаз, печеночная недостаточность.
Со стороны нервной системы: нечасто — сонливость, психотические реакции, головная боль, нарушение концентрации внимания, патологическое мышление, вертиго, асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани с такими симптомами: лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), нервозность, галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния; частота неизвестна — бессонница, эйфория, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезии, функциональные нарушения, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, раздражительность, необычные сновидения, спутанность сознания, дезориентация, гиперкинезия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — бледность; нечасто — тахикардия, пальпитация, боль в груди; частота неизвестна — брадикардия, приливы. Были сообщения о развитии отеков, АГ или артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, связанных с применением НПВП (особенно в высоких дозах и длительно). Повышение риска артериальных тромбоэмболических осложнений, например инфаркта миокарда или инсульта (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны органов кроветворения: частота неизвестна — апластическая анемия, гемолитическая анемия, пурпура, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения.
Со стороны дыхательной системы: нечасто — БА, обострение БА, отек легких; частота неизвестна — бронхоспазм, одышка, отек гортани.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), ОПН; частота неизвестна — нефротоксичность, в том числе повышение частоты мочеиспускания, олигурия, боль в боку (с/без гематурии), интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром, дизурия, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины, папиллярный некроз, боль в пояснице, гематурия, азотемия. Применение кеторолака (даже после введения однократной дозы в/в), как и других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, может вызвать признаки почечной недостаточности, которые не ограничиваются повышением уровня креатинина и калия в крови.
Со стороны кожи: часто — зуд, пурпура; нечасто — эксфолиативный дерматит (гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин); частота неизвестна — фотосенсибилизация, кожная сыпь (включая макулопапулезную сыпь), буллезные реакции, мультиформная эритема.
Со стороны системы гемостаза: редко — кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальные кровоизлияния, кровоизлияния под кожу, снижение скорости свертывания крови; частота неизвестна — повышение времени кровотечения, гематомы.
Со стороны репродуктивной системы: частота неизвестна — женское бесплодие.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, в том числе нечасто — анафилаксия (может иметь летальный исход) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание); очень редко — злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса — Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), ангионевротический отек. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспазмом в анамнезе (например БА или полипами в носу).
Со стороны органов чувств: нечасто — снижение слуха, потеря слуха, шум в ушах, нарушения зрения, нечеткость зрительного восприятия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.
Общие нарушения: частота неизвестна — миалгия, повышенная потливость; редко — болезненность, изменения в месте введения.
Прочие: часто — отеки лица, голеней, пальцев, ступней, отек языка, увеличение массы тела, анорексия, повышенное потоотделение, лихорадка с ознобом или без, сепсис.
Изменения лабораторных показателей: частота неизвестна — отклонение от нормы в функциональных тестах печени.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя минимальную эффективную дозу в течение короткого промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после введения.
Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВП, а также селективных ингибиторов ЦОГ-2 (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Комбинированное применение кеторолака трометамола в/м и перорально у взрослых пациентов не должно превышать 2 дня.
При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, принимающих диуретики, или после хирургического вмешательства с гиповолемией, необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функции почек.
Применение у пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) применение НПВП чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию ЖКТ, в том числе с летальным исходом (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Повышение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВП. По сравнению с пациентами молодого возраста у этих пациентов увеличен плазменный Т_½ и снижен клиренс в плазме крови. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначать суточную дозу, превышающую 60 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Влияние на пищеварительный тракт. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что, по сравнению с некоторыми другими НПВП, применение кеторолака (особенно не по утвержденным показаниям и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы. Кеторолака трометамол способен вызывать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта, например кровотечение, язву и перфорации ЖКТ. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамол, в любое время после симптомов-предвестников или без них и могут иметь летальный исход. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Кроме наличия в анамнезе язвенной болезни, особенно с кровотечением или перфорацией, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВП, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. В таких случаях следует тщательно взвесить необходимость комбинировать НПВП с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибитором протонного насоса. Большинство спонтанных отчетов о явлениях со стороны пищеварительного тракта касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание и при возникновении подозрения кеторолак следует отменить. Пациентам из группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят НПВП. Пациенты (особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями ЖКТ в анамнезе должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме (особенно кровотечения из ЖКТ). На упомянутые симптомы важно обратить усиленное внимание в начале лечения.
Если у пациента, который принимает кеторолак, диагностируются кровотечение или язва ЖКТ, препарат следует отменить.
Следует с осторожностью применять НПВП у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания.
Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, гиперемия, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, другим НПВП или кеторолаку в/в, так и у тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не отмечали. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспазмом в анамнезе (например с БА) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут быть летальными. Поэтому таким пациентам с БА в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Гематологические эффекты. Нельзя назначать кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. При одновременном применении кеторолака трометамола у пациентов, которые получают антикоагулянтную терапию, повышается риск возникновения кровотечения. Детальных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 ЕД каждые 12 ч) не проводили. Такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или нуждаются во введении низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамол. При введении кеторолака трометамола следует внимательно наблюдать за состоянием пациентов, принимающих другие средства, негативно влияющие на гемостаз. Клинические исследования доказали, что частота послеоперационного кровотечения составляет менее 1%. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения ее время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, составляющий 2–11 мин. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 ч после отмены кеторолака. Пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамол применять нельзя. Следует соблюдать осторожность в случаях, когда важен стабильный гемостаз, например при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения из ран, а также кровотечение из носа.
Назначая кеторолак, следует принять во внимание его сходство с другими НПВП, которые ингибируют ЦОГ, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Кеторолака трометамол не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами.
Применение у пациентов с нарушением функции почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Как и другие НПВП, кеторолак подавляет синтез простагландинов и может оказывать токсическое воздействие на почки (например гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротический синдром, ОПН), поэтому его следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек или заболеваниями почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, принимающие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых в результате заболевания возможно уменьшение объема крови и/или кровотока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применение НПВП может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность.
Кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке крови, отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы. После прекращения терапии НПВП состояние пациентов обычно нормализуется.
Пациенты с менее выраженным нарушением функции почек должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг/сутки, в/м). За состоянием почек таких пациентов необходимо тщательно наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированными. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с последующей гиповолемией может привести к дисфункции почек, которая обостряется при введении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводили гемодиализ, клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормы, а терминальный Т_½ увеличивался почти втрое.
Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. Сообщения свидетельствуют о связи применения НПВП с задержкой жидкости в организме и отеком. Поэтому за состоянием пациентов с АГ и/или незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо пристально наблюдать. Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВП, следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Кеторолака трометамол можно назначать пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательной оценки всех преимуществ и недостатков такого лечения. Также необходимо взвешивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков). Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака.
Применение у пациентов с нарушением функции печени. Кеторолака трометамол следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. У пациентов с нарушением функции печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и терминальный Т_½ клинически значимо не меняется. Возможно повышение одного или нескольких показателей печеночных проб. Значительное повышение (более чем в 3 раза выше нормы) активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови наблюдалось у менее чем 1% пациентов. Кроме того, были сообщения о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях — летальные. Кеторолак следует отменять в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например эозинофилия, сыпь).
Респираторная система. Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма.
Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и различными смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита.
Дерматологическая патология. В связи с применением НПВП в очень редких случаях были сообщения о серьезных кожных реакциях, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления отмечаются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить лечение при первом появлении сыпи, повреждении слизистых оболочек или других проявлениях гиперчувствительности.
Задержка жидкости и отеки. Сообщалось о задержке жидкости и отеках при применении кеторолака, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, АГ или подобными состояниями.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия. Это лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) — менее 100 мг/дозу.
Применение в период беременности или кормления грудью. Применение кеторолака трометамола противопоказано в период беременности, во время схваток и родов в связи с известным воздействием НПВП на сердечно-сосудистую систему плода.
Беременность. Безопасность применения при беременности не доказана. Доказано, что кеторолак преодолевает плацентарный барьер и попадает также в организм плода. В связи с этим кеторолака трометамол противопоказан в период беременности и во время родов. Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизис после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий повысился с менее 1 до 1,5%. Считается, что этот риск возрастает с повышением дозы и продолжительности терапии. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к более частой потере оплодотворенной яйцеклетки до имплантации и прерыванию беременности после имплантации, а также повышает риск смерти эмбриона и плода. Кроме того, получены сообщения о более частом развитии различных аномалий, в том числе сердечно-сосудистых, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза. В период беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать у плода кардиопульмональную токсичность (с преждевременным закрытием ductus arteriosus и легочной гипертензией), нарушения функции почек, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с развитием oligohydramnion (уменьшение количества амниотической жидкости). В конце беременности для матери и новорожденного эти лекарства могут увеличить время кровотечения из-за антиагрегантного действия, которое может проявиться даже в случае применения очень низких доз; ингибировать сокращения матки, что может привести к задержке родов или затяжным родам. Поэтому применение кеторолака противопоказано в течение всей беременности.
Кормление грудью. Кеторолак в небольшом количестве проникает в грудное молоко, поэтому Кетанов противопоказан в период кормления грудью.
Фертильность. При применении других ингибиторов синтеза ЦОГ/простагландинов прием кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или обследующимся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. На период лечения необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций, в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы. Некоторые пациенты во время лечения кеторолаком могут испытывать головокружение, усталость, сонливость, вертиго, нарушение зрения, бессонницу и депрессию.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолака трометамол не изменяет фармакокинетику других лекарственных средств путем индукции или ингибирования ферментов.
Нельзя применять одновременно с кеторолаком
Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин. Кеторолака трометамол незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro свидетельствуют, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 до 97,5%, что указывало на возможное двукратное повышение уровня несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака трометамола с белками плазмы крови.
Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в невысоких дозах (2500–5000 ЕД за 12 ч) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, принимающим антикоагулянты или гепарин в низких дозах, нельзя вводить кеторолак.
Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Повышается риск кровотечения в ЖКТ (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Антикоагулянты. При одновременном применении с антикоагулянтами возможно усиление кровотечения. Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано.
Пентоксифиллин. Одновременное применение кеторолака трометамола и пентоксифиллина повышает риск развития кровотечения.
Другие НПВП и ацетилсалициловая кислота. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВП, нельзя одновременно назначать кеторолака трометамол и ацетилсалициловую кислоту или другие НПВП в связи с потенциальным повышением частоты возникновения побочных явлений.
Диуретики. У некоторых пациентов кеторолак способен уменьшать выраженность натрийуретического действия фуросемида и тиазидов. Во время сопутствующей терапии с применением НПВП за состоянием пациента следует внимательно наблюдать относительно появления признаков почечной недостаточности, а также чтобы удостовериться в эффективности диуретиков (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20%, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание.
Пробенецид. Одновременное применение кеторолака трометамола и пробенецида приводило к снижению клиренса кеторолака и повышению его плазменных уровней и Т_½. Таким образом, одновременное применение кеторолака трометамола и пробенецида противопоказано.
Окспентифиллин. Не рекомендуется в связи с повышенным риском развития кровоизлияний.
Литий. Противопоказано одновременное применение НПВП и препаратов лития, поскольку возможны ингибирование почечного клиренса лития, повышение концентрации лития в плазме крови и токсичности лития.
Опиоидные анальгетики. Усиливается эффект опиоидных анальгетиков, что позволяет снижать дозу последних при обезболивании.
Лекарственные средства в комбинации с кеторолаком, которые следует назначать с осторожностью
Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Повышается риск кровотечения из ЖКТ (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Тромболитические средства. Одновременный прием с НПВП повышает риск кровотечения.
Метотрексат. Одновременно назначать с осторожностью. Поскольку НПВП могут ослабить функцию почек, снизив таким образом клиренс метотрексата, возможно повышение его токсичности.
Ингибиторы АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ повышает риск развития нарушений функции почек, в частности у пациентов с уменьшенным объемом межклеточной жидкости. НПВП могут уменьшать выраженность гипотензивного действия ингибиторов АПФ. О таком взаимодействии следует помнить при назначении НПВП вместе с ингибиторами АПФ.
Блокаторы β-адренорецепторов. Кеторолак и другие НПВП ослабляют гипотензивное действие блокаторов β-адренорецепторов.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Кеторолак и другие НПВП ослабляют гипотензивное действие антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Противосудорожные средства. Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог во время одновременного применения кеторолака трометамола и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).
Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.
Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВП, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения.
Хинолины. Пациенты, принимающие хинолины, имеют повышенный риск возникновения судорог.
Противодиабетические средства. НПВП могут усилить действие производных сульфонилмочевины.
Противовирусные средства. Одновременное применение НПВП с зидовудином повышает риск гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных с гемофилией, которые получают лечение одновременно зидовудином и ибупрофеном. Ритонавир может повысить концентрацию НПВП.
Такролимус. НПВП повышают риск нефротоксичности.
Препараты, содержащие чеснок, лук, гинкго двулопастное, могут усиливать эффект кеторолака и повышать риск развития геморрагических осложнений.
Недеполяризующие миорелаксанты. Официальные исследования сопутствующего применения кеторолака трометамола и миорелаксантов не проводились. НПВП могут уменьшить выведение баклофена (повышается риск токсичности). В исследованиях на животных и у людей не получено свидетельств того, что кеторолака трометамол индуцирует или ингибирует ферменты печени, которые способны метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет менять фармакокинетику других препаратов путем механизма индукции или ингибирования ферментов.
Циклоспорин. Как и при применении всех НПВП, противопоказано одновременное применение циклоспорина из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия.
Мифепристон. После применения мифепристона в течение 8–12 дней не следует применять НПВП, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.
Сердечные гликозиды. НПВП могут усиливать сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними. Кеторолак не влияет на связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что в случае терапевтической концентрации (300 мкг/мл) салицилатов, а также в случае большей их концентрации степень связывания кеторолака с белками плазмы крови уменьшается с 99,2 до 97,5%.
Дигоксин, варфарин, парацетамол, фенитоин и толбутамид в терапевтических концентрациях не изменяют связывание кеторолака с белками крови. Поскольку кеторолак является сильнодействующим средством и содержание в плазме крови незначительно, маловероятно, что он может существенно вытеснять другие лекарственные средства из связей с белками плазмы крови.
Влияние на результаты лабораторных анализов. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и может продлить время кровотечения. При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость в одновременном применении опиоидных анальгетических средств.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы: заторможенное состояние, летаргия, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, АГ, ОПН, угнетение дыхания и кома, судороги. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций. Одноразовые передозировки кеторолака в разное время приводили к возникновению боли в животе, тошноты, рвоты, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту, нарушению функции почек и проходили после отмены препарата. При введении 360 мг кеторолака в/м в течение 5 дней отмечали боль в животе и пептические язвы, которые излечивались после отмены препарата. В случае передозировки наблюдаются также тошнота, головная боль, головокружение, нарушение ориентации, звон в ушах и гипервентиляция. Сообщалось о попытках самоубийства. После умышленной передозировки наблюдался метаболический ацидоз.
Лечение: терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфический антидот отсутствует. Пациентам не позднее 4 ч после применения препарата с симптомами передозировки или после значительной передозировки (при приеме внутрь дозы, которая в 5–10 раз выше обычной) необходимо вызвать рвоту, принять активированный уголь (60–100 г для взрослых) и/или осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкилирование мочи, гемодиализ или переливание крови неэффективны из-за высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови. Следует проводить тщательное наблюдение за состоянием пациента, контролировать функции печени и почек. При длительных судорогах рекомендуется лечение диазепамом в/в.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С, в недоступном для детей месте.