Вольтарен раствор д/ин. 75 мг/3 мл по 3 мл №5 в амп.

Состав

действующее вещество: диклофенак натрия;

3 мл раствора содержат 75 мг диклофенака натрия (25 мг/мл);

вспомогательные вещества: маннит (Е 421), натрия метабисульфит (E 223), спирт бензиловый, пропиленгликоль, вода для инъекций, натрия гидроксид.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор от бесцветного до слабо желтого цвета.

Фармакологическая группа

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код ATX M01A B05.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Вольтарен – нестероидный препарат с выраженными обезболивающими/противовоспалительными свойствами. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназ). Простагландины играют ведущую роль в возникновении воспаления, боли и жара. Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты у человека, не ингибирует биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани.

Если препарат применяют одновременно с опиоидами для снятия послеоперационной боли, Вольтарен существенно снижает потребность в опиоидах.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

После введения 75 мг диклофенака путем внутримышечной инъекции средняя максимальная концентрация в плазме составляет 2,5 мкг/мл, достигается примерно через 20 мин. Если 75 мг диклофенака вводят путем внутривенной инфузии в течение 2 часов, средняя максимальная концентрация в плазме крови составляет примерно 1,9 мкг/мл. Более короткое время инфузии приводит к более высокой максимальной концентрации в плазме, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной показателю инфузии после 3-4 часов. После внутримышечной инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней. После перорального или ректального введения примерно половина абсорбированного диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект "первого прохождения"). Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения.

Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозировка накопления препарата не происходит.

Распределение.

99,7% диклофенака связывается с протеинами сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4%).

Воображаемый объем распределения по расчетам составляет 0,12-0,17 л/кг.

Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация устанавливается через 2-4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через два часа после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается более высокой в ​​течение периода до 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины, кормящей грудью. Предполагаемое количество препарата, попадающего в организм новорожденного с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сутки.

Метаболизм.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5- дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак), большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов фармакологически активны, однако их действие выражено значительно меньше, чем для диклофенака.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±SD). Терминальный период полувыведения в плазме крови составляет 1-2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы - 1-3 часа. Один метаболит, 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак, имеет гораздо более длительный период полувыведения, однако фактически неактивен. Приблизительно 60% введенной дозы выводится с мочой в виде метаболитов. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы элиминируются посредством метаболитов через желчь с фекалиями.

Линейность/нелинейность.

Концентрация в плазме крови демонстрирует линейную зависимость от дозы.

Специальные группы пациентов.

Пожилые пациенты. Никакой разницы в зависимости от возраста больного в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось, кроме того, что у пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50% концентрации в плазме, чем это наблюдалось у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычной дозировки можно не ожидать накопления неизмененного активного вещества, исходя из кинетики после однократного применения. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин теоретические уровни метаболитов в плазме крови в равновесном состоянии примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев.

Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.

Пациенты с болезнями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов без заболевания печени.

Показания

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;

острых приступов подагры;

почечной и билиарной колик;

боли и отека после травм и операций;

тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Противопоказания

Известна гиперчувствительность к действующему веществу, метабисульфиту натрия или к любым другим компонентам препарата.

Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанное с предварительным лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Активная форма пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки/кровотечения или рецидивирующая пептическая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизодов установленной язвы или кровотечения).

III триместр беременности.

Как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита/назальных полипов, или симптомов, подобных аллергии.

Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).

Печечная недостаточность.

Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м2 ).

Сердечная недостаточность (NYHA II–IV).

Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертывания крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.

Лечение постоперационной боли при аорто-коронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией перенесен инфаркт миокарда.

Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.

Заболевание периферических артерий.

В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.

Только относительно внутривенного применения

Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина).

Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.

Операции, связанные с высоким риском кровотечения.

Бронхиальная астма в анамнезе.

Умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л).

Гиповолемия или обезвоживание по какой-либо причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия

Ниже приведены взаимодействия, которые наблюдались при применении препарата Вольтарен, раствора для инъекций, и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного воздействия. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно больные пожилого возраста, должны находиться под наблюдением по поводу артериального давления. Пациенты должны получать соответствующую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, учитывая увеличение риска нефротоксичности (см. раздел «Особенности применения»).

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровней калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто (см. раздел «Особенности применения»).

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется принять меры предосторожности, поскольку сопутствующее введение может повысить риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно.

Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг состояния пациентов.

Другие НПВС и кортикостероиды. Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить частоту желудочно-кишечных побочных эффектов (см. «Особенности применения»).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС). Сопутствующее введение системных НПВС и СИЗОС может повысить риск кровотечения в пищеварительном тракте (см. раздел «Особенности применения»).

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на клиническое действие. Однако известны частные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического воздействия после введения диклофенака, требующие изменения дозировки антидиабетических средств при лечении диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности во время сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. При введении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества.

Циклоспорин и такролимус. Диклофенак, как и другие НПВС, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса из-за воздействия на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для больных, не получающих циклоспорин или такролимус.

Антибактериальные хинолины. Существуют отдельные данные по суду, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВС.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак как минимум за один час до или через 4-6 часов после применения колестипола/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усугубить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить его эффект.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности по применению

Общие

Желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация могут возникать в любое время во время лечения нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), независимо от селективности к циклооксигеназе-2 (ЦОГ-2), даже при отсутствии предупредительных симптомов или благоприятного анамнеза. Следует избегать применения препарата Вольтарен с системными НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за возможности развития дополнительных побочных эффектов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего срока, необходимого для контроля симптомов.

Плацебоконтролированные исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 пока не установлена. Из-за отсутствия сопоставимых данных клинических исследований долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед использованием диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Учитывая этот риск, следует вводить наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения.

Воздействие НПВС на почки включают задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или подверженные повышенному риску развития гиповолемии.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать к синдрому Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боли в груди, возникающие в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Последствия, как правило, более серьезны у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для пожилых людей со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язвы у пациентов, проходящих лечение препаратом Вольтарен, его применение следует прекратить.

Как и другие НПВС, Вольтарен благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Метабисульфит натрия в растворе для инъекций может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности.

Влияние на пищеварительную систему

При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, молота), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВС, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе (см. раздел «Побочные реакции»). Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при увеличении дозы НПВС, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВС, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста лечение начинают и поддерживают низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также больных, требующих сопутствующего применения лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, вероятно, повышающих риск нежелательного воздействия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонного насоса или мизопростола)

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

НПВС, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском возникновения желудочно-кишечной несостоятельности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении лекарственного средства Вольтарен после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень

Необходимо тщательное медицинское наблюдение, если Вольтарен назначают пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться (см. раздел «Побочные реакции»).

Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, уровень одного или более печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15% пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связано с повышениями на грани нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхнего предела нормы), тогда как частота выраженных прибавок (≥ 8 раз выше верхнего предела нормы) оставалась примерно на уровне 1%. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5% случаев в вышеупомянутых клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов была, как правило, обратима после прекращения применения препарата. У пациентов, применяющих диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Предостережения необходимы в случае, если Вольтарен применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение большими дозами НПВС, включая диклофенак, часто (1-10%) приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеке, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, почечную функцию и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по какой-либо причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях как предосторожность при применении препарата Вольтарен рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно приводит к возврату в состояние, которое предшествовало лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВС, в том числе препарата Вольтарен, очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николау (особенно после неосторожного подкожного введения). Во время применения Вольтарена следует соблюдать соответствующий выбор иглы и техники инъекций (см. раздел «Несовместимость»).

Как и при применении других НПВС, редко без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.

Лечение НПВС, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и длительное время, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Лечение препаратом Вольтарен, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Вольтарен следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель.

Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию, особенно когда лечение длится более 4 недель. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и длительное время, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, при необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска-пользы только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут наблюдаться без предупредительных симптомов. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг анализа крови.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно присматривать за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Влияние на дыхательную систему (астма в анамнезе)

У больных бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентами с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными симптомам ринита; реакции на НПВС, похожие на обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В этой связи таким больным рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, что проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Особая осторожность рекомендуется в случае парентерального применения препарата Вольтарен пациентам с бронхиальной астмой, поскольку симптомы могут обостряться.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность у женщин

Применение препарата Вольтарен может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, стремящимся забеременеть. Относительно женщин, которые могут испытывать трудности с зачатием или проходящие обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата Вольтарен.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее чем 1% до примерно 1,5%.

Было показано, что у животных применение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смерти эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первый/второй триместр

В I и II триместрах беременности препарат Вольтарен можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если Вольтарен применяет женщина, которая стремится забеременеть, или беременная женщина в первом или втором триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче.

Олигогидрамнион / нарушение функции почек у новорожденных / сужение артериального протока

Применение НПВП с 20 недели беременности может привести к нарушению функции почек у плода, что может вызвать олигогидрамнион, а в некоторых случаях – нарушение функции почек у новорожденного. Эти побочные эффекты наблюдаются в среднем через несколько дней или недель лечения, хотя в редких случаях олигогидрамнион развивался уже через 48 ч после начала применения НПВП. Олигогидрамнион часто, но не всегда проходит после прекращения лечения НПВП. Осложнения длительного олигогидрамниона могут включать, например, контрактуру конечностей и задержку развития легких. В некоторых постмаркетинговых клинических наблюдениях нарушение функции почек у новорожденных требовало проведения инвазивных процедур, таких как обменное переливание крови или диализ.

Кроме того, сообщалось об сужении артериального протока после лечения во втором триместре, которое исчезает в большинстве случаев после прекращения лечения.

Если лечение препаратом Вольтарен длится более 48 часов, следует рассмотреть целесообразность ультразвукового мониторинга околоплодной жидкости и сердца плода. В случае возникновения олигогидрамниона или сужения артериального протока необходимо отменить Вольтарен и провести соответствующее лечение согласно клинической практике.

Третий триместр

Во время третьего триместра беременности применение препарата Вольтарен противопоказано.

Все ингибиторы синтеза простагландинов могут:

подвергать плод следующим рискам:

o сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);

o нарушение функции почек, что может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;

подвергать мать и ребенка следующим рискам:

o возможное удлинение времени кровотечения – эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, который может наблюдаться даже при применении очень низких доз; ингибирование сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Период кормления грудью

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца, Вольтарен не следует применять во время кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Вольтарен может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, которые планируют забеременеть. Женщины, имеющие осложнения с оплодотворением или те, кто проходил обследование вследствие инфертильности, должны прекратить применение препарата Вольтарен.

На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом Вольтарен наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, должны воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами

Способ применения и дозы

Общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы. Побочные реакции можно минимизировать путем применения низкой эффективной дозы в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов.

Взрослые

Препарат Вольтарен, раствор для инъекций, не применяют более 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить гастрорезистентными таблетками или суппозиториями Вольтарен.

Внутримышечная инъекция

С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции следует придерживаться следующих инструкций. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц, гипостезии и медикаментозной эмболии кожи (синдром Николау).

Доза обычно составляет 75 мг (одна ампула) в сутки, которую вводят путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. В тяжелых случаях (например колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствора для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Вольтарен (например, таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением одной ампулы 75 мг, дозу вводят по возможности сразу же после применения суппозиториев по 75 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 150 мг в первый день.

Нет доступных данных о применении препарата Вольтарен для лечения приступов мигрени более одного дня. Если пациент нуждается в дальнейшей терапии в последующие дни, максимальная суточная дозировка должна составлять до 150 мг (в виде распределенных доз, введенных в форме суппозиториев).

Внутривенные инфузии

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии Вольтарен следует развести в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Оба раствора необходимо буферизовать раствором бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %). Использовать можно только прозрачные растворы. Если в растворе имеется кристалл или осадок, его применять нельзя.

Вольтарен, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата Вольтарен, раствора для инъекций:

для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов; при необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150 м в сутки;

для профилактики послеоперационной боли через 15 мин – 1 час после хирургического вмешательства нужно ввести нагрузочную дозу 25-50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию примерно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше)

Для пациентов пожилого возраста корректировка начальной дозы, как правило, не требуется. Однако рекомендуется соблюдать осторожность исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных пациентов пожилого возраста или лиц с низкой массой тела (см. раздел «Особенности применения»).

Педиатрическая популяция (младше 18 лет).

Вольтарен в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание или серьезные сердечно-сосудистые факторы риска

Лечение препаратом Вольтарен в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить препаратом Вольтарен только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель (см. раздел «Особенности применение»).

Почечная недостаточность

Вольтарен противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 ; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, поэтому рекомендации по корректировке дозы сделать невозможно. Вольтарен следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Печеночная недостаточность

Вольтарен противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, поэтому рекомендации по корректировке дозы сделать невозможно. Вольтарен следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Вольтарен в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Передозировка

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как рвота, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги. При тяжелом отравлении возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВС, включая диклофенак, состоит главным образом из поддерживающих мер и симптоматического лечения. Поддерживающие меры и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания.

Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВС, включая диклофенак, вследствие их высокого связывания с протеинами плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Побочные эффекты

Побочные реакции на препарат указаны по частоте: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/100, <1/1000); редко (≥1000, <1/10000); очень редко (< 10000), частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным).

Нижеследующие нежелательные эффекты включают связанные с введением препарата Вольтарен в условиях краткосрочного и длительного применения.

Инфекции и инвазии: очень редко – абсцесс в месте инъекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства: очень редко дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство ощущения вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – расстройство зрения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – вертиго; очень редко – звон в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердца: нечасто* – нечасто* – сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, частота неизвестна – синдром Коуниса;

*Частота отображает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг/сутки).

Со стороны сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; очень редко – артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко – астма (включая диспноэ); очень редко – пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, уменьшение аппетита; редко – гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесями крови, геморрагическая диарея, молота, язва желудка или кишечника (с кровотечением или без, гастроинтестинальным стенозом или перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту); очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит, глоссит, расстройства со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Гепатобилиарные расстройства: часто – увеличение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – кожная сыпь; редко – крапивница; очень редко - буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура Шенлейна-Геноха, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – задержка жидкости, отек; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто – реакция в месте инъекции, боль в месте инъекции, отверждение; редко – отек, некроз в месте инъекции; очень редко – абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Мета-анализ данных клинических исследований и фармакоепидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанный с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении (см. раздел "Особенности применения").

Зрительные нарушения.

Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения, затмение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВС и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают при лечении диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.

Побочные реакции, полученные в постмаркетинговый период (частота неизвестна)

Реакции в месте введения: медикаментозная эмболия кожи (синдром Николау).

Срок годности

2 года.

Приготовленные растворы инфузии подлежат немедленному использованию.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °C. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

Как правило, Вольтарен, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Растворы хлорида натрия 0,9% или глюкозы 5% для инфузий без бикарбоната натрия в качестве добавки имеют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Нельзя применять другие растворы для инфузии, кроме рекомендованных.

Упаковка

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в коробке из картона.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Лек Фармасьютикалс д.д./Lek Pharmaceuticals d.d.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Веровшкова 57, 1526 Любляна, Словения/Verovskova 57, 1526 Ljubljana, Slovenia.