АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Раствор (р-р) натрия хлорида в концентрации 9 мг/мл (0,9%) является одним из наиболее распространенных перфузионных р-ров в медицине. Он доступен и биологически нейтрален, поэтому широко применяется в интенсивной терапии различных критических состояний, для разведения других лекарственных средств (особенно для в/в капельного введения), для диагностических манипуляций, в качестве консерванта для биологических материалов и фрагментов тканей и т.д.
Изотонический р-р натрия хлорида: история и физиологические особенности
Изучение влияния изотонического р-ра натрия хлорида началось в конце XIX в., а первые публикации о его физиологических эффектах при в/в введении датируются 1900 г. (Thompson W.H., 1990). Уже в 20-е годы ХХ в. появились обзорные публикации о равновесии между внутриклеточным и внеклеточным пространством, которые связаны с наличием воды и ионным составом среды (Loeb J., 1922). Водно-электролитный баланс имеет ключевое значение в регуляции жизнедеятельности человеческого организма. Нарушение сбалансированного взаимодействия между процессами поступления и выведения воды и электролитов сопровождает преобладающее большинство неотложных патологических состояний в клинической практике. Кроме того, водно-электролитные нарушения сопровождают сердечную и почечную недостаточность, сахарный диабет, болезнь Аддисона и пр. (Лизогуб К.І., 2020). Р-р натрия хлорида 0,9% считается физиологическим или изотоническим, хотя его осмолярность составляет 308 Мосм/л (инструкция МЗ Украины), что несколько превышает обычную осмолярность плазмы крови (285–298 Мосм/л) (Каюков И.Г., 2002), а содержание ионов Na+ и Cl- составляет 154/154 ммоль/л против соответствующих плазменных показателей 136–143 и 96–105 ммоль/л. Из-за такой разницы в составе избыточное введение даже 0,9% р-ра хлорида натрия может вызвать у пациентов гиперхлоремический метаболический ацидоз (Лизогуб К.І., 2020), который, в свою очередь, может привести к развитию острой почечной недостаточности (Sigmon J., 2020).
Практическое применение изотонического р-ра (0,9%) натрия хлорида
Изотонический р-р натрия хлорида известен как кровезаменитель, а именно — как кристаллоидный р-р, позволяющий быстро восполнить дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) при травмах и кровотечениях. Потребность в быстром восполнении дефицита ОЦК именно изотоническими натрийсодержащими р-рами связана с осмотической активностью натрия: если содержание его в плазме крови быстро уменьшается, то по градиенту концентрации вода устремляется внутрь клетки, вызывая ее отек. Особенно опасно это для нервных клеток, так как отек головного мозга — это серьезное осложнение, которое может привести даже к летальному исходу (Снисарь В.И., 2016). Восполнение дефицита ОЦК 0,9% р-ром натрия хлорида имеет свои преимущества:
- р-р не содержит белковых компонентов, а значит, характеризуется высокой биологической совместимостью и хорошо переносится пациентами;
- хорошо сочетается с другими лекарственными средствами;
- доступен по цене.
Однако при проведении инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери следует учитывать такие нюансы:
- адекватная коррекция дефицита ОЦК требует устойчивого временного (жгут, давящая повязка) или постоянного (хирургическая обработка поврежденного сосуда) гемостаза. После остановки кровотечения 0,9% р-р натрия хлорида вводят струйно или капельно до тех пор, пока не появится отчетливый пульс на лучевой артерии. Этот критерий соответствует повышению систолического АД как минимум до 70 мм рт. ст., что является минимальным необходимым уровнем для поддержания нормальной почечной фильтрации (Сухоруков В.П., 2007);
- изотонический р-р натрия хлорида свободно проникает из сосудистого русла во внеклеточное и внутриклеточное пространство и обратно. Гемодинамический эффект 0,9% р-ра натрия хлорида является кратковременным, поскольку при его введении сначала пополняется интерстициальное пространство, которое составляет ⅔ объема всего внеклеточного пространства, тогда как в сосудах остается 1/3 введенного объема р-ра (инструкция МЗ Украины). Это чревато развитием тканевого и клеточного отека и перегрузкой сердца за счет гиперволемии. Кроме того, применение р-ра натрия хлорида в качестве монотерапии приводит к значимым изменениям электролитного состава плазмы крови (снижение уровней ионов К+ и Са2+, повышение уровней Na+ и Сl-), а значит, и ее осмолярности (Гирш А.О., 2016). Для поддержания стабильного объема ОЦК рекомендуется сочетать разные кристаллоидные р-ры (в том числе 0,9% р-р натрия хлорида) с коллоидными в пропорции 3:1 (Сухоруков В.П., 2007). Поскольку коллоидные р-ры содержат крупные молекулы, которые не проникают через сосудистую стенку и характеризуются высокой осмотической активностью, они обеспечивают профилактику тканевого отека за счет удержания воды в сосудистом русле;
- дилюция (разбавление) крови коллоидными и кристаллоидными р-рами приводит к относительному снижению активности свертывающей системы крови, так что после компенсации дефицита ОЦК коллоидными и кристаллоидными р-рами требуется введение компонентов крови, позволяющих компенсировать дефект системы гемостаза (Саидов Д.С., 2019).
В эксперименте на животных было продемонстрировано, что 0,9% р-р натрия хлорида можно вводить при температуре р-ра 20 °С, что соответствует комнатной температуре. Исследователи доказали, что в экстремальных условиях (например на этапе транспортировки) возможно даже переливание охлажденных р-ров, однако это приводит к дополнительным патологическим изменениям в тканях, которые могут отягощать основное состояние (травму) (Крупин А.В., 2017).
Исследователи доказали, что 0,9% р-р натрия хлорида является оптимальным растворителем для таких иммуносупрессивных препаратов, как такролимус (Myers A.L., 2016), циклоспорин (Ptachinski R.J., 1986), метотрексат (Nissen K.B., 2017), а также для противоопухолевых препаратов, таких как карбоплатин (Myers A.L., 2016) ― указанные вещества в 0,9% р-ре натрия хлорида сохраняют стабильность в течение длительного времени (от нескольких часов до нескольких дней) даже при комнатной температуре.
Доказано, что длительные в/в инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида являются безопасным и эффективным средством лечения острых гастроэнтеритов в педиатрической практике, особенно в тех случаях, когда невозможна адекватная оральная регидратация (Moritz M.L., 2010), поскольку р-р не только обеспечивает восполнение потери воды, но и профилактику острой гипонатриемии. При выборе схемы в/в регидратации следует учитывать, что дегидратация не может быть изолированной внутриклеточной или внеклеточной, однако в клинической практике чаще отмечается изотоническая дегидратация, то есть потеря воды и электролитов одновременно. При этом дозировка солевых р-ров может составлять от 40–50 до 80–100 мл/кг в зависимости от тяжести состояния и интенсивности потери жидкости (Бехтерева М.К., 2017).
Изотонический р-р натрия хлорида применяется в качестве среды для проведения диагностических и лечебных манипуляций. Так, например, описана методика проведения ультразвукового исследования толстой кишки при заполнении ее 0,9% р-ром натрия хлорида (Шакуров А.Ф., 2013). Благодаря изотоническим характеристикам р-р не раздражает стенку кишки, не вызывает избыточной перистальтики или отека слизистой оболочки, благодаря чему повышается достоверность обследования. Те же характеристики изотонического р-ра натрия хлорида используются в урологической практике — для инстилляции мочевого пузыря во время процедуры трансуретральной резекции предстательной железы (Шварев И.Н., 2016). Нейтральность изотонического р-ра натрия хлорида позволяет манипулировать инструментами для коагуляции и вапоризации без повреждения прилежащих тканей.
Описан интересный опыт применения изотонического р-ра натрия хлорида в неотложной стоматологической практике: при травматическом повреждении зуба (вколоченный вывих), зуб извлекают, помещают в р-р натрия хлорида, а после обработки альвеолы возвращают на свое место. Такой метод позволяет сохранить жизнеспособность зуба после травмы (Бавлакова В.В., 2020). Изотонический р-р натрия хлорида обеспечивает целостность клеточных структур, поэтому он применяется для хранения аутотрансплантатов или при заборе фрагментов тканей/органов для исследования.
Интересной сферой применения 0,9% р-ра натрия хлорида является местная или в/в озонотерапия. Суть метода заключается в том, что биологически нейтральный изотонический р-р натрия хлорида обогащается озоном и вводится в/в (Драпова Д.П., 2011) для лечения различных системных заболеваний либо наносится/инстиллируется местно для ускорения лечения гнойно-деструктивных поражений мягких тканей (Теувов А.А., 2012).
Практическое применение гипертонического р-ра (5%) натрия хлорида
Гипертонический (гиперосмолярный) р-р натрия хлорида широко применяется как метод нехирургической коррекции внутричерепной гипертензии в неврологической и нейрохирургической практике. Гиперосмолярный р-р способствует перемещению жидкости из клеток и интерстициального пространства во внутрисосудистое русло по градиенту концентрации. Кроме того, за счет перемещения воды в сосудистое русло наблюдается локальное снижение вязкости крови, что способствует улучшению мозгового кровотока (Нурпеисов А.З., 2012). Доказано, что 5% р-р натрия хлорида эффективен в комплексном лечении травматического шока для профилактики отека головного мозга (Бегалиев С.М., 2013). Гипертонический р-р натрия хлорида позволяет поддерживать на оптимальном уровне как среднее артериальное, так и церебральное перфузионное давление, поэтому показан даже в тех случаях, когда комбинация маннитола с фуросемидом не дает ожидаемого эффекта (Колотилов Л.В., 2002). Эффективность этого метода борьбы с отеком головного мозга настолько высока, что он используется в качестве стандарта при проведении рандомизированных клинических исследований для сравнительной оценки эффективности других методов (Bourdeaux C.P., 2011).
Гипертонический р-р натрия хлорида также рекомендуется в интенсивной терапии травматического шока, особенно на догоспитальном этапе. В экспериментах на животных доказано, что меньший объем гипертонического р-ра натрия хлорида, особенно в сочетании с коллоидными р-рами, позволяет достичь того же гемодинамического эффекта, что и стандартные дозы изотонических р-ров (Maningas P.A., 1986).
Как изотонический, так и гипертонический р-ры натрия хлорида используются в пульмонологической практике для ингаляций — они способствуют разжижению густой мокроты и стимулируют мукоцилиарный клиренс. Применение р-ра натрия хлорида, особенно через небулайзер, улучшает дренажную функцию респираторного тракта, способствует снижению воспалительного процесса в легких, а также купированию и/или предотвращению бронхоспазма (Мамактулова Ф.Х., 2020).
Р-р натрия хлорида 0,9%. Заключение
Р-р натрия хлорида 0,9% остается наиболее часто применяемым лекарственным средством в разных областях медицины. Биологическая нейтральность и физическая совместимость с другими лекарственными средствами делают его универсальным растворителем, особенно если предполагается в/в струйное или капельное введение препаратов. Препарат компенсирует потерю воды и электролитов при травмах, кровопотере, ожоговой болезни или тяжелых инфекциях, и при этом его можно успешно комбинировать с другими инфузионными р-рами.
