№  UA/9465/01/01 от 17.05.2019По рецепту B

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Алмирал — НПВП с выраженными обезболивающими/противовоспалительными свойствами. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (ЦОГ). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. Если препарат применяют одновременно с опиоидами для купирования послеоперационной боли, Алмирал существенно уменьшает потребность в опиоидах.
Фармакокинетика. Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем в/м инъекции абсорбция начинается немедленно, а средняя C_max в плазме крови, которая составляет около 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), достигается примерно через 20 мин. Объем абсорбции линейно пропорционален дозе.
В случае, если 75 мг диклофенака вводят путем в/в инфузии в течение 2 ч, средняя C_max в плазме крови составляет примерно 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии приводит к более высокой C_max в плазме крови, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной показателю инфузии после 3–4 ч. В отличие от соответствующих результатов перорального применения, в случае применения препарата в виде суппозиториев или в/м введения концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения максимальных уровней.
Биодоступность. AUC после в/м или в/в введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как этот путь позволяет избежать метаболизма первого прохождения через печень.
Распределение. 99,7% диклофенака связывается с белками, главным образом с альбумином (99,4%).
Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где C_max устанавливается через 2–4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый T_½ из синовиальной жидкости составляет 3–6 ч. Через 2 ч после достижения C_max в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается выше в течение периода до 12 ч.
Диклофенак выявлен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины, которая кормила грудью. Предполагаемое количество препарата, которое попадает в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.
Метаболизм. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронизации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем действие диклофенака.
Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±SD). Терминальный T_½ в плазме крови составляет 1–2 ч. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий T_½ — 1–3 ч. Около 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с калом.
Специальные группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Никакой разницы в зависимости от возраста больного в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не отмечено, кроме того, что у 5 пациентов пожилого возраста 15-минутная инфузия привела к концентрации в плазме крови выше на 50%, чем у здоровых добровольцев.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования не ожидается накопления неизмененного активного вещества в соответствии с кинетикой препарата после однократного применения. В условиях клиренса креатинина <10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме крови примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев.
Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.
Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака являются такими же, как и у пациентов без заболевания печени.

ПОКАЗАНИЯ:

препарат при в/м введении предназначен для лечения:

• воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
• острых приступов подагры;
• почечной и билиарной колики;
• боли и отека после травм и операций;
• тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде в/в инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

ПРИМЕНЕНИЕ:

препарат следует применять в минимальных эффективных дозах в течение наикратчайшего периода времени, учитывая задачи лечения у каждого отдельного пациента.
Взрослые. Препарат Алмирал, р-р для инъекций, не применяют более 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенака.
В/м инъекция. С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте инъекции необходимо соблюдать следующие правила.
Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки, которую вводят путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например колики) суточную дозу можно повысить до 2 инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг р-ра для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами диклофенака (например таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.
В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же самый день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.
Нет доступных данных по применению препарата Алмирал для лечения приступов мигрени продолжительностью более 1 сут.
В/в инфузии. Непосредственно перед началом в/в инфузии Алмирал следует развести в 100–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы. Оба р-ра необходимо буферизировать р-ром бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4% р-ра или 1 мл 4,2%). Использовать можно только прозрачные р-ры.
Алмирал, р-р для инъекций, не следует вводить в виде болюсной инъекции.
Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата Алмирал, р-ра для инъекций:

• для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно в течение от 30 мин до 2 ч; в случае необходимости лечение можно повторить через 4–6 ч, но доза не должна превышать 150 мг/сут;
• для профилактики послеоперационной боли через 15 мин — 1 ч после хирургического вмешательства необходимо ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после этого следует применить непрерывную инфузию примерно 5 мг/ч до максимальной суточной дозы 150 мг.

Пациенты пожилого возраста. Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Алмирал не ухудшается до какой-либо клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью у таких больных, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, у ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); также пациентов необходимо обследовать относительно желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.
Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата Алмирал составляет 150 мг.
Дети. Диклофенак в лекарственной форме р-ра для инъекций противопоказан для применения у детей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или каким-либо другим компонентам препарата;
• кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, связанная с предыдущим лечением НПВП;
• активная форма язвы ЖКТ/кровотечения или рецидивирующая язва ЖКТ/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения);
• III триместр беременности;
• как и другие НПВП, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы БА, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита;
• воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит);
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мл/мин/1,73 м²);
• застойная сердечная недостаточность (II–IV функциональный класс по NYHA);
• высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертывания крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений;
• лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения);
• ИБС у пациентов, имеющих стенокардию, перенесенный инфаркт миокарда;
• цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак;
• заболевания периферических артерий.

В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.
Противопоказания только относительно в/в применения:

• одновременное применение НПВП или антикоагулянта (в том числе гепарина в низких дозах);
• наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденного или подозреваемого цереброваскулярного кровотечения;
• операции, связанные с высоким риском кровотечения;
• БА в анамнезе;
• умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин плазмы крови >160 мкмоль/л);
• гиповолемия или обезвоживание по какой-либо причине.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

по частоте возникновения побочные эффекты разделены на следующие категории: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/100, <1/1000); редко (≥1000, <1/10 000) очень редко (<10 000), частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).
Нижеприведенные побочные эффекты включают такие, которые связаны с введением препарата Алмирал в условиях краткосрочного и длительного применения.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую), агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).
Психические расстройства: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические нарушения.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезия, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство вкуса, инсульт; частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.
Со стороны органа зрения: очень редко — расстройство зрения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.
Со стороны органа слуха и лабиринта: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, нарушение слуха.
Со стороны сердца: очень редко — сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Со стороны сосудистой системы: очень редко — АГ, артериальная гипотензия, васкулит.
Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко — БА (включая диспноэ); очень редко — пневмонит.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко — гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с кровотечением или без него или с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; очень редко — колит (включая геморрагический и обострение язвенного или болезнь Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный), глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.
Гепатобилиарные нарушения: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко — молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, крапивница; очень редко — буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — ОПН, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.
Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто — реакция в месте инъекции, боль, затвердение; редко — отек, некроз в месте инъекции; очень редко — абсцесс в месте инъекции.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — импотенция.
Доказан повышенный риск возникновения тромботических осложнений (например инфаркт миокарда или инсульт), связанный с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и при длительном применении.
Зрительные нарушения. Такие зрительные нарушения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются побочными эффектами применения НПВП и, как правило, являются обратимыми после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, приводят к развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время применения диклофенака, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

общие. Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения препарата в минимальной эффективной дозе в течение наименьшего возможного периода, необходимого для контроля симптомов.
Следует избегать применения препарата Алмирал с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам пожилого возраста. В частности, для лиц пожилого возраста со слабым здоровьем и для больных с недостаточной массой тела рекомендуется применять препарат в минимальных эффективных дозах.
Как и при применении других НПВП, без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные.
Как и другие НПВП, Алмирал благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Метабисульфит натрия в р-ре для инъекций также может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазму.
Следует строго придерживаться рекомендаций для в/м введения, чтобы избежать побочных реакций в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, мышечному параличу, гипестезии и некрозу в месте инъекции.
Влияние на пищеварительную систему. При применении всех НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения как с симптомами-предвестниками, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у лиц пожилого возраста. Если у больных, получающих диклофенак, выявляют желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить.
Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, требуется тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует соблюдать при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе. Риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций возрастает при повышении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у лиц с наличием в анамнезе язвы, особенно с такими осложнениями, как кровотечения или перфорации.
У пациентов пожилого возраста отмечают повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.
Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с такими осложнениями, как кровотечения или перфорации, и у больных пожилого возраста лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также больных, нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, или других препаратов, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения из ЖКТ). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск возникновения язвы или кровотечения, такие как системные ГКС, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Необходимо тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность при назначении диклофенака пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку их состояние может ухудшиться.
Влияние на печень. Необходимо тщательное медицинское наблюдение, если Алмирал назначают пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние здоровья может обостриться.
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного и более печеночных энзимов может повышаться. При долгосрочном лечении препаратом Алмирал в качестве меры предосторожности назначают регулярное наблюдение функции печени.
Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если отмечают другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата Алмирал требуется прекратить.
Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов.
Предостережения необходимы в случае, если Алмирал применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.
Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, и пациентам со значительным уменьшением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.
Влияние на кожу. В связи с применением НПВП, в том числе диклофенака, очень редко регистрировали серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Очевидно, высокий риск развития этих реакций выявлен в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение 1-го месяца лечения. Применение препарата Алмирал следует прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражении слизистой оболочки или любых других признаках повышенной чувствительности.
Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут повышаться с повышением дозы и увеличением длительности терапии, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в минимальной эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для уменьшения выраженности симптомов и ответа на терапию. С осторожностью применять у пациентов в возрасте старше 65 лет.
Для лиц с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени, может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркт миокарда или инсульт).
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, устойчивой ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, при необходимости применение возможно только после тщательной оценки соотношения риск/польза лишь в дозе не выше 100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).
Пациентам следует рекомендовать проявлять бдительность в отношении признаков и симптомов серьезных артериотромботических событий (например боль в груди, одышка, слабость, невнятная речь), которые могут возникнуть в любое время. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.
Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг показателей крови.
Как и другие НПВП, Алмирал может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать больных с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
БА в анамнезе. У больных БА, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, похожие на обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгиновая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, которая проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА или с БА в анамнезе.
Фертильность у женщин. Применение препарата Алмирал может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется при планировании беременности. Относительно женщин, которые могут испытывать трудности с зачатием или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата Алмирал.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. В I и II триместр беременности препарат Алмирал можно назначать только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в последний триместр беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша и/или развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее чем 1% до около 1,5%.
Не исключено, что риск повышается с повышением дозы и увеличением продолжительности лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если препарат применяют у женщин, которые планируют беременность, или в I триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно меньше.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• нарушение функций почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом.

На мать и новорожденного, а также в конце беременности:

• возможно удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может развиться даже при очень низких дозах;
• торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, Алмирал противопоказан во время III триместра беременности.
Период кормления грудью. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на ребенка, препарат не следует применять в период кормления грудью.
Фертильность. Как и другие НПВП, диклофенак может влиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется применять у женщин, планирующих беременность. Женщины, которые имеют сложности с оплодотворением, или те, кто проходили обследование по поводу инфертильности, должны прекратить применение лекарственного средства.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пациенты, у которых во время лечения препаратом Алмирал отмечены нарушения зрения, головокружение, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, должны воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

ниже приведены взаимодействия, которые зарегистрированы при применении р-ра для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.
Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в плазме крови.
Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в плазме крови.
Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ) может привести к снижению их антигипертензивного влияния из-за ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно лица пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением относительно АД. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг почечной функции после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе — после нее, особенно относительно диуретиков и ингибиторов АПФ, вследствие повышения риска нефротоксичности.
Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в плазме крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.
Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется принять меры предосторожности, поскольку сопутствующее введение может повысить риск возникновения кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому для уверенности, что изменений в дозе антикоагулянтов не требуется, рекомендуется тщательный мониторинг состояния здоровья таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.
Другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 и ГКС. Одновременное введение диклофенака и других системных НПВП или ГКС может повысить риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Одновременное применение системных НПВП и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может повысить риск кровотечения в ЖКТ.
Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как с гипо-, так и гипергликемическим влиянием, требующие изменения дозы антидиабетических препаратов при лечении диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.
Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.
Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При введении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 ч до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может повышаться концентрация в крови и токсичность метотрексата. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 ч. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при наличии НПВП.
Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВП, может повышать нефротоксичность циклоспорина из-за влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у больных, которые циклоспорин не применяют.
Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина.
Антибактериальные хинолоны. Существуют отдельные данные относительно судорог, которые могут быть результатом сочетанного применения хинолонов и НПВП. Это могут отмечать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов у пациентов, уже получающих НПВП.
Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым повышением экспозиции фенитоина.
Колестипол и колестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется применять диклофенак по крайней мере за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/колестирамина.
Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.
Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снижать эффект последнего.
Ингибиторы CYP 2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при сочетанном назначении диклофенака с ингибиторами CYP 2C9 (например вориконазолом), что может привести к значительному повышению C_max в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения его метаболизма.
Индукторы CYP 2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP 2C9 (например рифампицином). Это может привести к значительному повышению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.
Несовместимость. Алмирал, р-р для инъекций, нельзя смешивать с другими лекарственными средствами для инъекций.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможна ОПН и поражение печени.
Лечение. В течение 1 ч после применения потенциально токсичного количества препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует оценить возможность промывание желудка в течение 1 ч после применения потенциально токсического количества препарата. При частых или продолжительных судорогах необходимо в/в ввести диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия. Лечение симптоматическое.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 25 °C в оригинальной упаковке.