№  UA/9658/01/01 от 24.01.2019По рецепту B

№  UA/9658/01/02 от 24.01.2019По рецепту B

№ UA/9658/01/03 от 24.01.2019По рецепту B

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, кальция карбонат, повидон К30, натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, Opadry 03F84827 розовый*.
*Opadry 03F84827 розовый: гипромеллоза, титана диоксид (Е171), полиэтиленгликоль, тальк, железа оксид красный (Е172).

№ UA/9658/01/04 от 24.01.2019По рецепту B

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Етсет содержит активное вещество аторвастатин. Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМК-КоА-редуктазы — фермента, определяющего скорость преобразования ГМК-КоА в мевалонат, который является предшественником стеролов, в частности ХС. ТГ и ХС в печени встраиваются в молекулы ЛПОНП, поступают в плазму крови и транспортируются к периферическим тканям. ЛПНП образуется из ЛПОНП и катаболизируется главным образом путем взаимодействия с высокоаффинными рецепторами ЛПНП (ЛПНП-рецепторы).
Аторвастатин снижает концентрации ХС в плазме крови и липопротеина в плазме крови путем ингибирования ГМК-КоА-редуктазы, а впоследствии — биосинтеза ХС в печени, а также увеличивает количество печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП.
Аторвастатин снижает образование ЛПНП и число частиц ЛПНП. Аторвастатин вызывает выраженное и устойчивое повышение активности ЛПНП-рецепторов в сочетании с благоприятными изменениями качества циркулирующих частиц ЛПНП. Аторвастатин эффективно снижает уровень ХС ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, а это группа, которая не всегда реагировала на терапию гиполипидемическими средствами.
Кроме влияния на липиды в плазме крови, аторвастатин оказывает другие эффекты, усиливающие его антиатеросклеротическое действие. Он подавляет синтез изопреноидов — веществ, действующих как факторы роста на пролиферацию клеток гладких мышц сосудов, снижает вязкость плазмы крови и активность некоторых факторов коагуляции и агрегации. Благодаря такому действию он улучшает гемодинамику и способствует нормализации процессов свертывания крови. Кроме того, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы влияют на метаболизм макрофагов и, таким образом, подавляют активацию, снижают риск разрыва атеросклеротических бляшек.
Показано, что аторвастатин снижает концентрации общего ХС (30–46%), ХС ЛПНП (41–61%), аполипопротеина B (34–50%) и ТГ (14–33%), вызывая вариабельное повышение уровня ХС ЛПВП и аполипопротеина А в ходе исследования, в котором изучали дозозависимость его эффекта. Эти результаты согласуются с данными больных с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, неродственными формами гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемией, включая лиц с инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Доказано, что снижение уровней общего ХС, ХС ЛПНП и аполипопротеина B снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Фармакокинетика
Абсорбция. Аторвастатин быстро абсорбируется после перорального приема и достигает C_max в плазме крови через 1–2 ч. Уровень поглощения и концентрация аторвастатина в плазме крови зависят от дозы аторвастатина. Биодоступность аторвастатина в форме таблеток по сравнению с р-ром составляет 95 и 99% соответственно. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет около 14%, а системная доступность ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы — около 30%. Низкая системная биодоступность обусловлена пресистемным клиренсом в слизистой оболочке кишечного тракта и биотрансформацией во время первичного прохождения через печень. Прием пищи снижает скорость и степень поглощения препарата примерно на 25 и 9% соответственно, что подтверждается уровнем C_max и AUC, снижение уровня ХС ЛПНП не зависит от времени применения. Концентрация аторвастатина в плазме крови после приема препарата вечером ниже, чем после приема утром (превышает C_max и уровень AUC примерно на 30%). Несмотря на это, снижение уровня ХС ЛПНП не зависит от времени приема препарата.
Распределение. Средний объем распределения аторвастатина составляет около 381 л. Связывание с белками плазмы крови составляет >98%. Если значение соотношения эритроциты/плазма крови составляет около 0,25, это указывает на низкий уровень пенетрации препарата в эритроциты. На основании наблюдений у крыс считается, что аторвастатин способен проникать в женское грудное молоко (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, Применение в период беременности и кормления грудью и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Метаболизм. Аторвастатин в значительной степени метаболизируется, образуя при этом орто- и парагидроксилированные производные и разные продукты бета-окисления. In vitro орто- и парагидроксилированные метаболиты проявляют ингибирующую активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы, эквивалентную действию аторвастатина. Ингибирующий эффект препарата в отношении ГМГ-КоА-редуктазы примерно на 70% определяется активностью циркулирующих метаболитов. Исследования in vitro подтверждают важность биотрансформации аторвастатина под влиянием цитохрома Р450 3А4. Одновременный прием аторвастатина и эритромицина, ингибитора цитохрома Р450 3А4, приводит к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови. Исследования in vitro также подтверждают тот факт, что аторвастатин является слабым ингибитором цитохрома Р450 3А4. При одновременном применении аторвастатина и терфенадина, который в основном метаболизируется системой цитохрома Р450 3А4, концентрация последнего в плазме крови почти не меняется. Таким образом, маловероятно, что применение цитохрома может значительно изменить фармакокинетику других субстратов цитохрома Р450 3А4. У животных ортогидроксилированный метаболит подвергается дальнейшей глюкуронизации.
Выведение. Аторвастатин и его метаболиты главным образом выводятся с желчью после печеночной и/или внепеченочной биотрансформации, однако не подвергаются желудочно-печеночной рециркуляции. Средний T_½ аторвастатина у людей составляет около 14 ч. Ингибирующая активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы сохраняется в течение 20–30 ч из-за наличия активных метаболитов. После приема менее 2% аторвастатина определяется в моче.
Популяции больных
Лица пожилого возраста. Концентрация аторвастатина в плазме крови у здоровых лиц пожилого возраста (в возрасте ≥65 лет) выше, чем у более молодых (примерно на 40% C_max и на 30% уровня AUC). Доступные данные свидетельствуют, что эффективность и безопасность у лиц пожилого возраста не отличаются от таковых в общей популяции.
Дети. Кажущийся клиренс при пероральном приеме аторвастатина у детей оказался подобным клиренсу у взрослого человека при масштабировании аллометрически по массе тела, поскольку масса тела являлась единственной крупной ковариатой в популяционной фармакокинетической модели аторвастатина с данными, которые включали детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (в возрасте 10–17 лет, n=29) в открытом 8-недельном исследовании.
Пол. Концентрация аторвастатина в плазме крови у женщин отличается от таковой у мужчин (C_max выше примерно на 20%, а AUC — ниже на 10%). Однако эти различия не имеют клинического значения, а гиполипидемический эффект препарата у мужчин и женщин почти одинаков.
Почечная недостаточность. Способ применения и дозы не влияют на концентрацию аторвастатина в плазме крови и на его гиполипидемическое действие. Таким образом, отсутствует необходимость в коррекции дозы препарата.
Гемодиализ. Исследования действия аторвастатина у пациентов с заболеваниями почек в терминальной стадии не проводились. Поскольку препарат активно связывается с белками плазмы крови, гемодиализ не может значительно повышать клиренс аторвастатина.
Печеночная недостаточность. У больных с алкогольным циррозом печени концентрация аторвастатина в плазме крови значительно повышена (C_max — примерно в 16 раз, значение AUC — в 11 раз).
SLOC1B1 полиморфизм. У пациентов с полиморфизмом SLCO1B1 существует риск повышенной экспозиции аторвастатина, что может привести к повышению риска развития рабдомиолиза.

ПОКАЗАНИЯ:

предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Для взрослых пациентов без клинически выраженной ИБС, но с несколькими факторами риска развития ИБС, такими как возраст, курение, АГ, низкий уровень ЛПВП или наличие ранней ИБС в семейном анамнезе, Етсет показан для снижения риска:

• возникновения инфаркта миокарда;
• возникновения инсульта;
• проведения процедур реваскуляризации и стенокардии.

Для взрослых пациентов с сахарным диабетом II типа и без клинически выраженной ИБС, но с несколькими факторами риска развития ИБС, такими как ретинопатия, альбуминурия, курение или АГ, препарат Етсет показан для снижения риска возникновения:

• инфаркта миокарда;
• инсульта.

Для пациентов с клинически выраженной ИБС Етсет показан для снижения риска:

• возникновения нелетального инфаркта миокарда;
• возникновения летального и нелетального инсульта;
• проведения процедур реваскуляризации;
• госпитализации в связи с застойной сердечной недостаточностью;
• возникновения стенокардии.

Гиперлипидемия
У взрослых пациентов.

• В дополнение к диете с целью снижения повышенных уровней общего ХС, ХС ЛПНП, аполипопротеина В и ТГ, а также для повышения уровня ХС ЛПВП у пациентов с первичной гиперхолестеринемией (гетерозиготной семейной и несемейной) и смешанной дислипидемией (типы IIa и IIb по классификации Фредриксона).
• В дополнение к диете для лечения пациентов с повышенным уровнем ТГ в плазме крови (тип IV по классификации Фредриксона).
• Для лечения пациентов с первичной дисбеталипопротеинемией (тип III по классификации Фредриксона) в случаях, когда соблюдение диеты является недостаточно эффективным.
• Для снижения общего ХС и ХС ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией как дополнение к другим гиполипидемическим методам лечения (например аферез ЛПНП) или если такие методы недоступны.

У детей.

• В дополнение к диете для снижения уровней общего ХС, ХС ЛПНП и аполипопротеина В у детей в возрасте 10–17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, если после соответствующей диетотерапии результаты анализов такие:

а) ХС ЛПНП остается ≥190 мг/дл (4,91 мкмоль/л) или
б) ХС ЛПНП остается ≥160 мг/дл (4,14 мкмоль/л) и:

• в семейном анамнезе имеются ранние сердечно-сосудистые заболевания;
• ≥2 других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний отмечают у пациента детского возраста.

ПРИМЕНЕНИЕ:

гиперлипидемия (гетерозиготная семейная и несемейная) и смешанная дислипидемия (тип IIa и IIb по классификации Фредриксона). Рекомендуемая начальная доза препарата Етсет составляет 10 или 20 мг 1 раз в сутки. Для пациентов, требующих значительного снижения уровня ХС ЛПНП (на >45%), терапия может быть начата с дозы 40 мг 1 раз в сутки. Диапазон дозирования препарата Етсет находится в пределах 10–80 мг 1 раз в сутки. Препарат можно принимать разовой дозой в любое время независимо от приема пищи. Начальная и поддерживающие дозы препарата Етсет должны быть подобраны индивидуально, в зависимости от цели лечения и ответа. После начала лечения и/или после титрования дозы препарата Етсет следует проанализировать уровни липидов в течение периода от 2-й до 4-й недели и соответствующим образом откорректировать дозу.
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у пациентов детского возраста (10–17 лет). Рекомендуемая начальная доза препарата Етсет составляет 10 мг/сут; обычный диапазон доз составляет 10–20 мг перорально 1 раз в сутки. Дозы препарата следует подбирать индивидуально в соответствии с рекомендованной целью лечения. Коррекцию дозы следует проводить с интервалом ≥4 нед.
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Доза препарата Етсет для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией составляет 10–80 мг/сут. Етсет следует использовать в качестве дополнения к другим гиполипидемическим методам лечения (например аферез ЛПНП) или если гиполипидемические методы недоступны.
Одновременная гиполипидемическая терапия. Етсет можно применять с секвестрантами желчных кислот. Комбинацию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) и фибратов следует в целом использовать с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Дозирование для пациентов с нарушением функции почек. Заболевание почек не влияет ни на концентрацию в плазме крови, ни на снижение уровня ХС ЛПНП при применении препарата Етсет; следовательно, коррекции дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек не требуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дозирование для пациентов, принимающих циклоспорин, кларитромицин, итраконазол или определенные ингибиторы протеаз. Следует избегать лечения препаратом Етсет у пациентов, принимающих циклоспорин или ингибиторы протеазы ВИЧ (типранавир+ритонавир), или ингибитор протеазы вируса гепатита C (телапревир). Етсет необходимо с осторожностью назначать пациентам с ВИЧ, принимающим лопинавир+ритонавир, и применять в минимально необходимой дозе. У лиц, применяющих кларитромицин, итраконазол, или у пациентов с ВИЧ, принимающих в комбинации саквинавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавир или фосампренавир+ритонавир, терапевтическую дозу препарата Етсет следует ограничить дозой в 20 мг, а также рекомендуется проводить надлежащие клинические обследования для обеспечения применения минимально необходимой дозы препарата Етсет. У пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С боцепревир, лечение препаратом Етсет следует ограничить дозой до 40 мг, а также рекомендуется проведение соответствующих клинических обследований для обеспечения применения препарата Етсет в минимальной необходимой дозе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Дети
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия. Безопасность и эффективность применения аторвастатина, определенные для детей в возрасте 10–17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией в качестве дополнения к диете для снижения общего ХС, уровня ЛПНП и уровня аполипопротеина B, когда после адекватной попытки диетотерапии наблюдаются:

• ХС ЛПНП ≥190 мг/дл (4,91 ммоль/л) или
• ХС ЛПНП ≥160 мг / дл (4,14 ммоль/л) и
• в семейном анамнезе имеется семейная холестеринемия или ранние сердечно-сосудистые заболевания у родственников первой или второй степени или
• имеются ≥2 других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Показания к применению аторвастатина подтверждены на основе таких исследований:
• плацебо-контролируемое клиническое исследование продолжительностью 6 мес с участием 187 мальчиков, а также девочек после начала менструаций в возрасте 10–17 лет. Пациенты, получавшие аторвастатин в дозе 10 или 20 мг ежедневно, в целом имели профиль нежелательных реакций подобный таковому у пациентов, получавших плацебо. В этом небольшом контролируемом исследовании не выявлено значимого влияния препарата на рост или половое созревание мальчиков или на продолжительность менструального цикла у девочек;
• трехлетнее открытое неконтролируемое исследование с участием 163 детей в возрасте 10–15 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, для которых подбирали дозу для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <130 мг/дл (3,36 ммоль/л). Безопасность и эффективность применения аторвастатина при снижении ХС ЛПНП обычно соответствуют показателям, которые наблюдались у взрослых пациентов, несмотря на ограничения плана неконтролируемого исследования.
Необходима консультация девочек после начала менструаций относительно контрацепции, если это уместно для пациента.
Долгосрочная эффективность терапии аторвастатином, начатая в детстве для снижения заболеваемости и летальности во взрослом возрасте, не установлена.
Безопасность и эффективность терапии аторвастатином не установлены для детей в возрасте до 10 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией.
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Клиническая эффективность препарата в дозах до 80 мг/сут в течение 1 года оценивалась в неконтролируемом исследовании у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, в которое включили 8 детей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• заболевания печени в острой фазе, которые могут включать устойчивое повышение уровня печеночных трансаминаз неизвестной этиологии;
• гиперчувствительность к любому из компонентов этого лекарственного средства;
• период беременности;
• период кормления грудью.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

инфекционные и паразитарные заболевания: назофарингит, инфекции.
Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, анафилактические реакции (в том числе анафилактический шок), анафилаксия.
Со стороны обмена веществ: гипергликемия, гипогликемия, увеличение массы тела, потеря аппетита (анорексия), сахарный диабет.
Со стороны психики: депрессия, нарушения сна, включая бессонницу и кошмарные сновидения.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, парестезия, гипестезия, дисгевзия, периферическая нейропатия, когнитивные расстройства (например потеря памяти, забывчивость, амнезия, нарушение памяти, спутанность сознания), связанные с применением статинов, инсульт.
Со стороны органа зрения: помутнение зрения, нечеткость зрения, нарушение зрения.
Со стороны органа слуха и равновесия: шум в ушах, звон в ушах, потеря слуха.
Со стороны мочеполовой системы: лейкоцитоурия, инфекция мочевыводящих путей.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: носовое кровотечение, интерстициальная болезнь легких, боль в горле и гортани (фаринголарингеальная боль).
Со стороны ЖКТ: запор, метеоризм, диспепсия, тошнота, отрыжка, диарея, рвота, желудочно-кишечный дискомфорт, боль в верхней и нижней части живота, боль в желудке, боль в животе, панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатит, холестаз, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, в том числе летальная.
Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, кожная сыпь, зуд, алопеция, ангионевротический отек, буллезный дерматит (в том числе мультиформная эритема), синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: боль в мышцах (миалгия), боль в суставах (артралгия), боль в конечностях, спазм мышц, судороги, опухлость (отек) суставов, костно-мышечная боль, боль в спине, боль в шее, утомление мышц, слабость мышц, миопатия, в том числе иммунологически опосредованная некротизирующая миопатия, миозит, повышенная утомляемость мышц, рабдомиолиз, тендопатия (иногда осложнена разрывом сухожилия).
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: гинекомастия, нарушение половой функции, импотенция.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: недомогание, дискомфорт, астения, усталость, боль в груди, периферические отеки, повышенная утомляемость, повышенная температура тела (пирексия).
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, которое не требует прекращения лечения, повышение активности АлАТ, повышение активности КФК в крови, изменение функциональных проб печени, повышение КФК в крови, наличие лейкоцитов в моче, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови.
Побочные реакции во время клинических исследований применения аторвастатина у детей. Во время 26-недельного контролируемого исследования у мальчиков, а также у девочек после начала менструаций с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (в возрасте 10–17 лет) (n=140, 31% — женского пола; 92% — представители европеоидной расы, 1,6% — представители негроидной расы, 1,6% — представители монголоидной расы и 4,8% — представители других этнических групп) профиль безопасности и переносимости аторвастатина в дозе 10–20 мг/сут в качестве дополнения к диете для снижения общего ХС, уровня ХС ЛПНП и уровня аполипопротеина B в целом является подобным профилю плацебо.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

влияние на скелетные мышцы. Имеются редкие сообщения о случаях рабдомиолиза с ОПН вследствие миоглобинурии при применении аторвастатина и других лекарственных препаратов этого класса. Наличие в анамнезе нарушения функции почек может быть фактором риска развития рабдомиолиза. Такие пациенты нуждаются в более тщательном мониторинге для выявления нарушений со стороны скелетных мышц.
Аторвастатин, как и другие препараты группы статинов, иногда вызывает миопатию, которая определяется как боль в мышцах или слабость мышц в сочетании с повышением показателей КФК в >10 раз выше верхней границы нормы (ВГН). Одновременное применение аторвастатина в высоких дозах с определенными лекарственными препаратами, такими как циклоспорин и мощные ингибиторы CYP 3A4 (например кларитромицин, итраконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ), повышает риск миопатии/рабдомиолиза.
Имеются редкие сообщения о случаях иммунологически опосредованной некротизирующей миопатии (ИОНМ) — аутоиммунной миопатии, связанной с применением статинов. ИОНМ характеризуется следующими признаками: слабость проксимальных мышц и повышенный уровень КФК в плазме крови, которые сохраняются, несмотря на прекращение лечения статинами; мышечная биопсия выявляет некротизирующую миопатию без значительного воспаления; при применении иммуносупрессивных средств наблюдается положительная динамика.
Возможность развития миопатии следует рассматривать у любого пациента с диффузными миалгией, болезненностью или слабостью мышц и/или значительным повышением КФК. Пациентам следует порекомендовать немедленно сообщать о случаях боли в мышцах, болезненности или слабости мышц неизвестной этиологии, особенно если это сопровождается ощущением недомогания или повышением температуры тела, или если признаки и симптомы заболевания мышц сохраняются после прекращения приема препарата Етсет. Лечение препаратом следует прекратить в случае повышения уровня КФК, диагностирования или подозрения миопатии.
Риск миопатии во время лечения препаратами этого класса повышается при одновременном применении циклоспорина, производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, ингибитора протеазы вируса гепатита С телапревира, комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ, в том числе саквинавир+ритонавир, лопинавир+ритонавир, типранавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавир и фосампренавир+ритонавир, а также ниацина или антимикотиков группы азолов. Врачи, которые рассматривают возможность комбинированной терапии с применением препарата Етсет и производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, комбинаций саквинавир+ритонавир, лопинавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавира, фосампренавир+ритонавир, антимикотиков группы азолов или липидомодифицирующей дозы ниацина, должны тщательно взвесить потенциальные преимущества и риски, а также тщательно мониторировать состояние пациентов по любым признакам или симптомам боли, болезненности или слабости в мышцах, особенно в начальные месяцы терапии и в течение любого из периодов титрования дозы в направлении повышения любого из препаратов. Следует рассмотреть возможность применения аторвастатина в низких начальных и поддерживающих дозах при одновременном приеме с вышеуказанными лекарственными препаратами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В таких ситуациях может рассматриваться возможность периодического определения КФК, но нет гарантии, что такой мониторинг поможет предотвратить случаи тяжелой миопатии.
Сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза при одновременном применении аторвастатина с колхицином, поэтому аторвастатин с колхицином следует назначать пациентам с осторожностью (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Терапию препаратом Етсет требуется временно прекратить или полностью остановить у любого пациента с острым серьезным состоянием, указывающим на развитие миопатии, или при наличии фактора риска развития почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза (например тяжелая острая инфекция, гипотензия, хирургическая операция, травма, тяжелые метаболические, эндокринные и электролитические расстройства, а также неконтролируемые судороги).
Нарушение функции печени. Показано, что статины, как и некоторые другие гиполипидемические терапевтические средства, связаны с отклонением от нормы биохимических показателей функции печени.
После снижения дозы, перерыва в применении аторвастатина или прекращения его применения уровни трансаминаз возвращались к начальным уровням или примерно к таковым уровням без остаточных явлений. Перед тем как начинать терапию препаратом Етсет, рекомендуется получить результаты анализов показателей ферментов печени и сдавать анализы повторно в случае клинической необходимости. Имеются редкие сообщения о случаях летальной и нелетальной печеночной недостаточности у пациентов, принимавших препараты группы статинов, в том числе аторвастатин. В случае серьезного поражения печени с клиническими симптомами и/или гипербилирубинемией, или желтухой применение препарата Етсет требуется немедленно прекратить. Если не определены другие этиологические факторы поражения печени, не следует повторно начинать лечение препаратом.
Етсет необходимо с осторожностью назначать пациентам, употребляющим алкоголь в значительных количествах и/или имеющих в анамнезе заболевания печени. Етсет противопоказан при заболевании печени в острой фазе или устойчивом повышении активности печеночных трансаминаз неизвестной этиологии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Эндокринная функция. Сообщалось о повышении уровня HbA1c и концентрации глюкозы в плазме крови натощак при применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, в том числе аторвастатина.
Статины препятствуют синтезу ХС и теоретически могут ослаблять секрецию надпочечников и/или гонадных стероидов. Аторвастатин не снижает базальную концентрацию кортизола в плазме крови и не повреждает надпочечниковый резерв. Влияние статинов на оплодотворяющую способность спермы не изучали при участии достаточного количества пациентов. Неизвестно, каким образом препарат влияет и вообще влияет ли на систему половые железы — гипофиз — гипоталамус у женщин в предменопаузальный период. Следует быть осторожным при одновременном применении группы статинов с лекарственными препаратами, которые могут снижать уровень или активность эндогенных стероидных гормонов, такими как кетоконазол, спиронолактон и циметидин.
Геморрагический инсульт. При терапии аторвастатином в дозе 80 мг у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний с наличием в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки в течение предыдущих 6 мес отмечали более высокую частоту случаев геморрагического инсульта по сравнению с группой плацебо. У пациентов, у которых геморрагический инсульт возник в начале терапии, риск повторного геморрагического инсульта повышался. Аторвастатин в дозе 80 мг снижает общее количество инсультов и случаев сердечно-сосудистых заболеваний.
Пациенты пожилого возраста (>65 лет). Не выявлено ни одного общего различия в безопасности и эффективности препарата у лиц пожилого и более молодого возраста, однако нельзя исключать более высокую чувствительность у некоторых старших пациентов. Поскольку пожилой возраст (>65 лет) является фактором предрасположенности к миопатии, следует с осторожностью назначать Етсет лицам пожилого возраста.
До начала лечения. Аторвастатин следует с осторожностью назначать пациентам со склонностью к развитию рабдомиолиза. До начала лечения статинами у лиц, склонных к развитию рабдомиолиза, следует определять уровень КФК при:

• почечной недостаточности;
• гипотиреозе;
• наличии наследственных заболеваний мышц в личном или семейном анамнезе;
• если ранее при лечении статинами или фибратами наблюдалась токсичность в отношении мышц;
• если пациент раньше перенес заболевание печени и/или употребляет алкоголь;
• у лиц пожилого возраста (≥70 лет) необходимость проведения этого исследования определяется с учетом наличия других факторов, вызывающих развитие рабдомиолиза;

в случае возможного повышения концентрации аторвастатина в плазме крови, например при взаимодействии с лекарственными средствами и у пациентов особых групп, в том числе генетических субпопуляциях (см. Фармакокинетика).
В таких случаях рекомендуется оценивать соотношение риск/польза от лечения и проводить клинический мониторинг состояния пациентов. Если до начала терапии уровень КФК значительно повышен (превышает ВГН в >5 раз), лечение начинать не следует.
Измерение уровня КФК. Уровень КФК не следует определять после интенсивных физических нагрузок или при наличии любых возможных альтернативных причин повышения уровня КФК, поскольку это может осложнить расшифровку результатов. Если на начальном уровне наблюдается значительное повышение КФК (превышение ВГН в >5 раз), то через 5–7 дней необходимо провести повторное определение для подтверждения результата.
Во время лечения:
— пациенты должны немедленно сообщать врачу обо всех случаях возникновения боли в мышцах, о судорогах или слабости, особенно если они сопровождаются недомоганием и повышением температуры тела;
— если подобные симптомы возникают во время лечения аторвастатином, необходимо определить уровень КФК. В случае повышения этого показателя (более чем в 5 раз по сравнению с ВГН) препарат необходимо отменить;
— при мышечных симптомах тяжелой степени, которые вызывают значительный дискомфорт, даже если уровень КФК менее чем в 5 раз превышает ВГН, лечение необходимо прекратить;
— если симптомы полностью исчезают и уровень КФК нормализуется, тогда можно снова назначить аторвастатин или другой препарат группы статинов, снизив его дозу;
— пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача;
— лечение аторвастатином необходимо прекратить при клинически значимом повышении уровня КФК (более чем в 10 раз превышающего ВГН) или в случае диагностированного рабдомиолиза, или наличия подозрения относительно его возникновения.
Одновременное применение с другими лекарственными препаратами. Риск развития рабдомиолиза повышается при одновременном применении аторвастатина с некоторыми лекарственными средствами, такими как мощные ингибиторы CYP 3A4 или транспортных белков (например циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавирдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, посаконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ, в том числе ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир.
При одновременном применении с гемфиброзилом и другими производными фиброевой кислоты, эритромицином, ниацином и эзетимибом, телапревиром или комбинацией телапревир/ритонавир также существует риск возникновения миопатии. Если возможно, следует применять другие лекарственные препараты (которые не взаимодействуют с аторвастатином) вместо вышеуказанных.
Если необходимо проводить одновременное лечение аторвастатином и соответствующими препаратами, следует тщательно взвесить соотношение польза/риск от сочетанного лечения. Если пациенты принимают лекарственные препараты, повышающие концентрацию аторвастатина в плазме крови, рекомендуется снижать дозу аторвастатина до минимальной. Кроме того, в случае применения мощных ингибиторов CYP 3A4 необходимо рассмотреть возможность применения аторвастатина в более низкой начальной дозе. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния здоровья этих пациентов.
Аторвастатин нельзя применять одновременно с системным применением фузидовой кислоты или в течение 7 дней после прекращения лечения фузидовой кислотой. У пациентов, у которых системное применение фузидовой кислоты считается необходимым, лечение статинами следует приостановить на весь период применения фузидовой кислоты. У пациентов, принимавших комбинацию фузидовой кислоты и статинов, зарегистрированы случаи рабдомиолиза (в том числе летальные) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Пациенту следует порекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью в случае возникновения каких-либо симптомов слабости, боли или болезненной чувствительности в мышцах.
Терапию статинами можно продолжить через 7 дней после приема последней дозы фузидовой кислоты.
В исключительных случаях, когда требуется долгосрочное системное применение фузидовой кислоты, например для лечения тяжелых инфекций, необходимость одновременного применения препарата Етсет и фузидовой кислоты следует рассматривать только в индивидуальном порядке и осуществлять под наблюдением врача.
Интерстициальная болезнь легких. Во время лечения некоторыми статинами (особенно во время длительной терапии) описаны исключительные случаи развития интерстициальной болезни легких. К проявлениям этой болезни можно отнести одышку, непродуктивный кашель и общее ухудшение самочувствия (утомляемость, уменьшение массы тела и лихорадку). В случае возникновения подозрения на интерстициальную болезнь легких следует прекратить лечение статинами.
Ограничение применения. Возможные последствия применения аторвастатина в условиях, когда основным отклонением от нормы со стороны липопротеинов является повышение уровня хиломикронов (типы I и V по классификации Фредриксона), не исследовали.
Вспомогательные вещества. Препарат содержит лактозу. Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью
Оценка рисков. Аторвастатин противопоказан беременным, поскольку не установлена безопасность его применения у беременных и отсутствует явная польза приема гиполипидемических препаратов в период беременности. Поскольку ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы снижают синтез ХС и, возможно, синтез других биологически активных веществ, являющихся производными ХС, аторвастатин может негативно воздействовать на плод. Прием препарата Етсет следует прекратить, как только диагностирована беременность (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Рассчитанный фоновый риск значительных врожденных мальформаций и выкидышей для указанной популяции неизвестен. В общей популяции США рассчитанный фоновый риск значительных врожденных мальформаций и выкидышей при клинически диагностированных беременностях составляет 2–4 и 15–20% соответственно.
Контрацепция. Аторвастатин может негативно влиять на плод в случае приема беременной. Женщины репродуктивного возраста должны быть проинформированы о необходимости эффективной контрацепции во время лечения этим препаратом.
Клинические данные. Ограниченные опубликованные данные обсервационных исследований, метаанализа и клинических случаев применения аторвастатина кальция не продемонстрировали повышенного риска возникновения серьезных врожденных мальформаций или выкидышей.
Имелись редкие сообщения о врожденных аномалиях после внутриутробной экспозиции других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Проспективное наблюдение около 100 случаев беременностей у женщин, получавших лечение симвастатином или ловастатином, показало, что частота случаев врожденных аномалий плода, выкидышей и внутриутробных летальных исходов/мертворождений не превышала частоты, ожидаемой для общей популяции. Количество случаев является достаточным, чтобы исключить ≥3–4-кратное повышение врожденных аномалий развития плода по сравнению с фоновой частотой. У 89% беременных, наблюдавшихся проспективно, лечение препаратом начиналось до беременности и прекращалось в I триместр после диагностирования беременности.
Период кормления грудью. Аторвастатин противопоказан в период кормления грудью. Отсутствует информация о влиянии препарата на ребенка грудного возраста или на лактацию. Неизвестно, проникает ли аторвастатин в грудное молоко, однако установлено, что другое лекарственное средство этого класса проникает в грудное молоко. Аторвастатин содержится в молоке крыс. Поскольку статины потенциально способны вызвать серьезные нежелательные реакции у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, женщинам, нуждающимся в лечении препаратом Етсет, не следует кормить грудью своих младенцев (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Аторвастатин оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами, но рекомендуется соблюдать осторожность при выполнении вышеуказанных действий.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

риск развития миопатии при лечении статинами повышается в случае одновременного применения производных фиброевой кислоты, липидомодифицирующих доз ниацина, циклоспорина или мощных ингибиторов CYP 3A4 (например кларитромицина, ингибиторов протеазы ВИЧ и итраконазола) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Мощные ингибиторы CYP 3A4. Аторвастатин метаболизируется цитохромом P450 3A4. Одновременное применение аторвастатина с мощными ингибиторами CYP 3A4 может привести к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови (см. детальную информацию, указанную ниже). Степень взаимодействия и усиления действия зависят от изменчивости влияния на CYP 3A4. Следует по возможности избегать одновременного применения с мощными ингибиторами CYP 3A4 (например с циклоспорином, телитромицином, кларитромицином, делавирдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом, итраконазолом, посаконазолом и ингибиторами протеаз ВИЧ, в том числе ритонавиром, лопинавиром, атазанавиром, индинавиром, дарунавиром). Если невозможно избежать одновременного применения этих препаратов с аторвастатином, следует рассмотреть вероятность применения аторвастатина в более низкой начальной и максимальной дозе. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния пациента.
Умеренные ингибиторы CYP 3A4 (например эритромицин, дилтиазем, верапамил и флуконазол) могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови. Одновременное применение эритромицина и статинов сопровождается повышением риска развития миопатии. Исследований взаимодействия лекарственных препаратов для оценки влияния амиодарона или верапамила на аторвастатин не проводили. Известно, что амиодарон и верапамил ингибируют активность CYP 3A4, а значит, одновременное применение этих препаратов с аторвастатином может привести к повышению экспозиции аторвастатина. Таким образом, при одновременном применении аторвастатина и этих умеренных ингибиторов CYP 3A4 следует рассмотреть возможность назначения аторвастатина в более низких максимальных дозах. Также рекомендуется проводить клинический мониторинг состояния пациента. После начала лечения ингибитором или после коррекции его дозы рекомендуется проводить клинический мониторинг состояния здоровья пациента.
Грейпфрутовый сок. Содержит один или более компонентов, которые ингибируют CYP 3A4 и могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови, особенно при избыточном потреблении грейпфрутового сока (>1,2 л/сут).
Кларитромицин. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении аторвастатина в дозе 80 мг и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) по сравнению с применением только аторвастатина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Следовательно, пациентам, применяющим кларитромицин, необходимо с осторожностью применять Етсет в дозе >20 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Комбинация ингибиторов протеаз. AUC аторвастатина значительно увеличивалась при одновременном применении аторвастатина с несколькими комбинациями ингибиторов протеазы ВИЧ, а также с ингибитором протеазы вируса гепатита С телапревиром по сравнению с применением только аторвастатина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Поэтому у лиц, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ типранавир+ритонавир или ингибитор протеазы вируса гепатита C телапревир, следует избегать одновременного применения с препаратом Етсет. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим ингибитор протеазы ВИЧ лопинавир+ритонавир, и применять в минимальной необходимой дозе. У пациентов, принимающих ингибиторы протеазы ВИЧ саквинавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавир или фосампренавир+ритонавир, доза препарата Етсет не должна превышать 20 мг и ее следует применять с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ). При применении у пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С боцепревир, доза аторвастатина не должна превышать 40 мг, а также рекомендуется тщательный клинический мониторинг больных.
Итраконазол. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении аторвастатина в дозе 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Следовательно, пациентам, принимающим итраконазол, следует быть осторожными, если доза Етсета превышает 20 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Циклоспорин. Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами транспортера OATP1B1. Ингибиторы OATP1B1 (например циклоспорин) могут повышать биодоступность аторвастатина. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг/сут по сравнению с применением только аторвастатина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Следует избегать одновременного применения препарата Етсет и циклоспорина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Медицинские рекомендации по применению взаимодействующих лекарственных препаратов приведены в таблице ниже (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Гемфиброзил. В связи с повышенным риском миопатии/рабдомиолиза при одновременном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с гемфиброзилом следует избегать сочетанного применения препарата Етсет с гемфиброзилом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Другие фибраты. Поскольку известно, что риск развития миопатии при лечении ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы повышается при одновременном приеме других фибратов, Етсет следует применять с осторожностью при сочетанном применении с другими фибратами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Ниацин. Риск возникновения побочных явлений со стороны скелетных мышц может повышаться при применении препарата в комбинации с ниацином, а следовательно, при таких условиях необходимо рассмотреть возможность снижения дозы препарата Етсет (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Рифампицин или другие индукторы цитохрома P450 3A4. Одновременное применение препарата с индукторами цитохрома P450 3A4 (например эфавиренз, рифампицин) может приводить к неустойчивому снижению концентрации аторвастатина в плазме крови. Из-за механизма двойного взаимодействия рифампина рекомендуется сочетанное применение препарата Етсет с рифампином, поскольку показано, что отсроченное применение препарата после введения рифампина связано со значительным снижением концентрации аторвастатина в плазме крови.
Дилтиазема гидрохлорид. Одновременный прием аторвастатина (40 мг) и дилтиазема (240 мг) сопровождается повышением концентрации аторвастатина в плазме крови.
Циметидин. В ходе проведенных исследований признаков взаимодействия аторвастатина и циметидина не выявлено.
Антациды. Одновременный пероральный прием аторвастатина и суспензии антацидного препарата, содержащего магний и алюминия гидроксид, сопровождается снижением концентрации аторвастатина в плазме крови на ≈35%. При этом гиполипидемическое действие аторвастатина остается без изменений.
Колестипол. Концентрация аторвастатина в плазме крови была ниже (соотношение концентрации аторвастатина — 0,74) при одновременном приеме аторвастатина и колестипола. При этом гиполипидемическое действие комбинации аторвастатина и колестипола превышало эффект, который дает прием каждого из этих препаратов в отдельности.
Азитромицин. Одновременное применение аторвастатина (10 мг 1 раз в сутки) и азитромицина (500 мг 1 раз в сутки) не сопровождалось изменениями концентрации аторвастатина в плазме крови.
Ингибиторы транспортных белков. Ингибиторы транспортных белков (например циклоспорин) способны повышать уровень системной экспозиции аторвастатина. Влияние ингибирования накопительных транспортных белков на концентрацию аторвастатина в клетках печени неизвестно. Если избежать одновременного применения этих препаратов невозможно, рекомендовано снижение дозы и проведение клинического мониторинга эффективности аторвастатина.
Эзетимиб. Применение эзетимиба в качестве монотерапии связывают с развитием явлений со стороны мышечной системы, в том числе рабдомиолиза. Таким образом, при одновременном применении эзетимиба и аторвастатина риск развития этих явлений повышается. Рекомендовано проводить надлежащий клинический мониторинг состояния таких пациентов.
Фузидовая кислота. При одновременном системном применении фузидовой кислоты со статинами может повышаться риск развития миопатии, в том числе рабдомиолиза. Механизм этого взаимодействия (является ли оно фармакодинамическим или фармакокинетическим, или комбинацией этих видов одновременно) все еще неизвестен. Сообщалось о случаях рабдомиолиза (в том числе с летальным исходом) у пациентов, получавших комбинацию этих препаратов. Если необходимо системное применение фузидовой кислоты, следует прекратить применение аторвастатина на весь период применения фузидовой кислоты (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дигоксин. При одновременном применении многократных доз аторвастатина и дигоксина равновесные концентрации дигоксина в плазме крови повышаются на ≈20%. Следует должным образом контролировать состояние здоровья пациентов, принимающих дигоксин.
Пероральные контрацептивы. Одновременное применение аторвастатина с пероральными контрацептивами повышало значение AUC для норэтистерона и этинилэстрадиола (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Эти повышения следует учитывать при выборе перорального контрацептива для женщин, принимающих Етсет.
Варфарин. Аторвастатин не оказывал клинически значимого действия на протромбиновое время при применении у пациентов, проходивших длительное лечение варфарином.
Колхицин. При одновременном применении аторвастатина с колхицином сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, поэтому следует с осторожностью назначать аторвастатин с колхицином.
Другие лекарственные средства. Клинические исследования показали, что одновременное применение аторвастатина и гипотензивных препаратов и их применение в ходе эстрогензаместительной терапии не сопровождалось клинически значимыми побочными эффектами.
Исследования взаимодействия с другими препаратами не проводились.
Таблица. Взаимодействия лекарственных средств, связанные с повышенным риском миопатии/рабдомиолиза

*Применять с осторожностью и в минимальной необходимой дозе.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

специфического лечения при передозировке аторвастатина нет. В случаях передозировки препарата при необходимости следует проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Требуется выполнять функциональные пробы печени и следить за уровнем КФК в плазме крови. Поскольку аторвастатин экстенсивно связывается с белками плазмы крови, гемодиализ малоэффективен.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.