Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, повидон К-25, магния стеарат;
оболочка: Опадрай ІІ белый (спирт поливиниловый, титана диоксид (Е171), макрогол, тальк, лецитин (соевый))

№  UA/11296/01/01 от 25.05.2021По рецепту B

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Контрацептивный эффект таблеток Мидиана основывается на взаимодействии различных факторов, важнейшими из которых являются торможение овуляции и изменение эндометрия. Мидиана, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, — это комбинированный пероральный контрацептив (КПК), содержащий этинилэстрадиол и прогестаген дроспиренон. В терапевтической дозе дроспиренон также обладает антиандрогенными и легкими антиминералокортикоидными свойствами. Он лишен любой эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активности. Это обеспечивает дроспиренону фармакологический профиль, крайне похожий на воздействие природного натурального гормона прогестерона.
Слабо выраженные антиминералокортикоидные свойства таблеток Мидиана обусловливают легкий антиминералокортикоидный эффект.
Индекс Перля контрацептивных неудач для препарата составляет 0,09 (верхний двусторонний 95% доверительный интервал (ДИ) — 0,32).
Общий индекс Перля (контрацептивные неудачи + ошибки со стороны пациенток) для препарата составляет 0,57 (верхний двусторонний 95% ДИ — 0,90).
Фармакокинетика
Дроспиренон
Всасывание. При пероральном применении дроспиренон быстро и почти полностью абсорбируется. C_max активного вещества в сыворотке крови, равная 38 нг/мл, достигается через 1–2 ч после однократного приема. Биодоступность дроспиренона колеблется в диапазоне 76–85%. Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность дроспиренона.
Распределение. После приема внутрь наблюдается снижение уровня дроспиренона в сыворотке крови, которое характеризуется Т_½ продолжительностью 31 ч. Дроспиренон связывается с сывороточным альбумином и не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), или кортикостероидсвязывающим глобулином (КСГ).
Только 3–5% общей сывороточной концентрации активного вещества является свободным гормоном. Индуцированное этинилэстрадиолом повышение ГСПГ не влияет на связывание дроспиренона белками сыворотки крови. Средний кажущийся объем распределения составляет 3,7±1,2 л/кг.
Метаболизм. После приема внутрь дроспиренон экстенсивно метаболизируется. Большинство метаболитов в плазме крови представлены кислотными формами дроспиренона, полученными во время открытия лактонового кольца, и 4,5 дигидро-дроспиренон-3-сульфатом, создаваемым путем восстановления и последующего сульфатирования. Дроспиренон также подвергается окислительному метаболизму, катализируемому с помощью CYP 3A4. В условиях in vitro отмечена способность лекарственного средства подавлять активность данного фермента, а также изоферментов системы цитохрома P450 1A1, 2C9 и 2C19.
Выведение. Скорость метаболического клиренса дроспиренона в сыворотке крови составляет 1,5±0,2 мл/мин/кг. Дроспиренон выводится в следовых количествах в неизмененном виде. Метаболиты дроспиренона экскретируются с калом и мочой в соотношении около 1,2:1,4. Т_½ для выведения метаболитов с мочой и калом составляет около 40 ч.
Равновесная концентрация. Во время одного цикла лечения равновесная C_max дроспиренона в сыворотке крови (около 70 нг/мл) достигается через 8 дней применения. Концентрация дроспиренона в сыворотке крови повышается примерно в 3 раза вследствие соотношения конечного Т_½ и используемого интервала дозирования.
Этинилэстрадиол
Всасывание. Этинилэстрадиол после перорального применения быстро и полностью абсорбируется. C_max в сыворотке крови после однократного приема внутрь достигается через 1–2 ч и составляет около 33 пг/мл. Абсолютная биодоступность в результате пресистемной конъюгации и эффекта первого прохождения через печень составляет около 60%. Одновременный прием пищи снижал биодоступность этинилэстрадиола у исследуемых женщин примерно на 25% , при этом у других не наблюдали никаких изменений.
Распределение. После приема наблюдается двухфазное снижение уровня этинилэстрадиола в сыворотке крови, которое характеризуется Т_½ продолжительностью около 24 ч. Этинилэстрадиол сильно, но неспецифично связывается с белками плазмы крови (около 98,5%) и индуцирует повышение уровня ГСПГ и КСГ в сыворотке крови. Ожидаемый объем распределения этинилэстрадиола составляет около 5 л/кг.
Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается значительному метаболизму в кишечнике и первичному метаболизму в печени. Этинилэстрадиол прежде всего метаболизируется ароматическим гидроксилированием, но образуется широкий спектр гидроксильных и метильных метаболитов, которые находятся в виде свободных метаболитов и конъюгатов с глюкуронидами и сульфатами. Уровень метаболического клиренса этинилэстрадиола составляет около 5 мл/мин/кг. In vitro этинилэстрадиол является обратимым ингибитором CYP 2C19, CYP 1A1 и CYP 1A2, а также ингибитором CYP 3A4/5, CYP 2C8 и CYP 2J2.
Выведение. Этинилэстрадиол практически не выводится в неизмененном виде. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6. Т_½ для метаболитов составляет около 1 сут.
Равновесная концентрация. Состояние равновесной концентрации достигается в течение второй половины цикла лечения, причем уровень этинилэстрадиола в сыворотке крови аккумулируется с кратностью около 1,4–2,1.
Отдельные категории населения
Влияние на функцию почек. Равновесный уровень дроспиренона в сыворотке крови у женщин с легкой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина (CLcr) 50–80 мл/мин) был сопоставим с таковым у женщин с нормальной функцией почек (>80 мл/мин). Уровень дроспиренона в сыворотке крови в среднем на 37% выше у женщин со средней степенью почечной недостаточности (CLcr 30–50 мл/мин) по сравнению с таковым у женщин с нормальной функцией почек.
Лечение дроспиреноном хорошо переносилось женщинами и с легкой, и со средней степенью почечной недостаточности.
Лечение дроспиреноном не оказывало клинически значимого влияния на концентрацию калия в сыворотке крови.
Влияние на функцию печени. Клиренс после перорального применения у добровольцев с умеренной печеночной недостаточностью был снижен примерно на 50% по сравнению с лицами с нормальной функцией печени. Указанное снижение клиренса дроспиренона у добровольцев с умеренной почечной недостаточностью не приводит к каким-либо значимым отличиям концентрации калия в сыворотке крови.
Даже при сахарном диабете и одновременном лечении спиронолактоном (два фактора, которые могут спровоцировать гиперкалиемию у пациента) не отмечалось повышения концентрации калия в сыворотке крови выше верхней границы нормы.
Можно сделать вывод, что комбинация дроспиренон/этинилэстрадиол хорошо переносится пациентами с умеренной печеночной недостаточностью (класс В по классификации Чайлда — Пью).
Этнические группы. Клинически значимых различий в фармакокинетике дроспиренона или этинилэстрадиола между женщинами европеоидной и монголоидной расы не отмечено.

ПОКАЗАНИЯ:

пероральная контрацепция.

ПРИМЕНЕНИЕ:

перорально.
Дозирование. Таблетки необходимо принимать каждый день примерно в одно и то же время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости, в последовательности, указанной на блистерной упаковке. Следует принимать по 1 таблетке в сутки в течение 21 дня подряд. Каждая следующая упаковка должна начинаться после 7-дневного интервала в приеме таблеток, в течение которого обычно наступает менструальноподобное кровотечение. Оно обычно начинается через 2–3 дня после приема последней таблетки и может не закончиться до начала приема следующей упаковки.
Как начать применение препарата Мидиана. Если гормональные контрацептивы в предыдущий период (прошлый месяц) не применялись, прием таблеток следует начинать в 1-й день естественного цикла женщины (то есть в первый день менструального кровотечения).
Переход с другого комбинированного гормонального контрацептива (КПК, вагинальное кольцо или трансдермальный пластырь). Желательно, чтобы женщина начала прием таблеток Мидиана на следующий день после приема последней активной таблетки предыдущего КПК; в подобных случаях прием Мидианы не должен начинаться позднее следующего дня после привычного перерыва в приеме таблеток или приема неактивных таблеток предыдущего противозачаточного средства. При переходе с вагинального кольца или трансдермального пластыря прием Мидианы желательно начинать в день удаления предыдущего средства; в таких случаях прием Мидианы должен начинаться не позднее запланированной процедуры перехода.
Переход с метода, основанного на применении только прогестагена (таблетки, содержащие только прогестаген, инъекции, имплантат) или внутриматочной системы с прогестагеном. Женщина может начать прием препарата Мидиана в любой день после прекращения приема таблетки, содержащей только прогестаген (в случае имплантата или внутриматочной системы — в день их удаления, в случае инъекции — вместо следующей инъекции). Однако во всех случаях рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема препарата.
После аборта в I триместр беременности. Применение препарата следует начать немедленно — в тот же день после операции. В таком случае нет необходимости применять дополнительные средства контрацепции.
После родов или аборта во II триместр беременности. В случае кормления грудью см. Период беременности и кормления грудью. Женщинам необходимо рекомендовать начинать прием препарата Мидиана с 21–28-го дня после родов или аборта во II триместр беременности. Если женщина начинает прием таблеток позже, следует рекомендовать дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Однако если половой акт уже состоялся, то перед началом применения КПК следует исключить возможную беременность или дождаться первой менструации.
Пропуск приема таблетки. Если опоздание в приеме таблетки не превышает 12 ч, противозачаточное действие препарата не снижается. Пропущенную таблетку надо принять сразу, как только это выяснилось. Следующую таблетку из этой упаковки необходимо принимать в обычное время. Если опоздание с приемом таблетки превышает 12 ч, контрацептивная защита может снизиться. В таком случае можно руководствоваться 2 основными правилами:
1. Перерыв в приеме таблеток никогда не может составлять более 7 дней.
2. Адекватное угнетение системы гипоталамус — гипофиз — яичники достигается непрерывным приемом таблеток в течение 7 дней.
В соответствии с этим в повседневной жизни следует руководствоваться нижеследующими рекомендациями.
1-я неделя. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого она продолжает принимать таблетки в обычное время. Кроме того, в течение следующих 7 дней следует использовать барьерный метод контрацепции, например презерватив. В случае, если в предыдущие 7 дней состоялся половой акт, следует учитывать возможность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе перерыв в приеме препарата, тем выше риск беременности.
2-я неделя. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого она продолжает принимать таблетки в обычное время. При условии, что женщина правильно принимала таблетки в течение 7 дней перед пропуском, нет необходимости применять дополнительные противозачаточные средства. В противном случае или при пропуске более 1 таблетки рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.
3-я неделя. Вероятность снижения контрацептивного эффекта значительная из-за предстоящего перерыва в приеме таблеток в 7 дней. Однако при соблюдении нижеприведенной схемы приема таблеток можно избежать снижения контрацептивной защиты. Если придерживаться одного из следующих вариантов, то не возникнет необходимости в применении дополнительных контрацептивных средств при условии правильного приема таблеток в течение 7 дней до пропуска. В противном случае рекомендуется придерживаться первого из следующих вариантов и использовать дополнительные методы в течение следующих 7 дней.
1. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого она продолжает принимать таблетки в обычное время. Таблетки из новой упаковки следует начать принимать сразу же после окончания предыдущей, то есть не должно быть перерыва между приемом таблеток из обеих упаковок. Маловероятно начало менструальноподобного кровотечения до окончания приема таблеток из второй упаковки, хотя при приеме таблеток могут отмечать мажущие кровянистые выделения или прорывное кровотечение.
2. Женщине можно также посоветовать прекратить прием таблеток из текущей упаковки. Во втором случае перерыв в приеме препарата должен составлять 7 дней, включая дни пропуска таблеток; прием таблеток следует начать со следующей новой упаковки.
Если женщина пропустила прием таблеток и у нее отсутствует менструальноподобное кровотечение во время первого обычного перерыва в приеме препарата, следует рассмотреть вероятность беременности.
Рекомендации в случае нарушений со стороны ЖКТ. В случае тяжелых нарушений со стороны ЖКТ (рвота, диарея) возможно неполное всасывание препарата; в таком случае следует применять дополнительные средства контрацепции.
Если в течение 3–4 ч после приема таблетки произошла рвота, необходимо как можно быстрее принять новую, заменяющую таблетку. Новую таблетку необходимо принять в течение 12 ч после обычного времени приема. Если прошло более 12 ч, необходимо соблюдать правила приема препарата, указанные в разделе «Пропуск приема таблетки». Если женщина не хочет изменять свою обычную схему приема препарата, ей необходимо принять дополнительную таблетку(-и) из другой упаковки.
Как изменить время возникновения кровотечения отмены. Чтобы задержать день начала менструации, женщине следует продолжать принимать таблетки Мидиана из новой упаковки и не делать перерыва в приеме препарата. При желании срок приема можно продолжить вплоть до окончания второй упаковки. При этом могут отмечать прорывное кровотечение или мажущие кровянистые выделения. Обычный прием препарата Мидиана восстанавливается после 7-дневного перерыва в приеме таблеток.
Чтобы сместить время наступления менструации на другой день недели, рекомендуется сократить перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько желательно. Следует отметить, что чем короче будет перерыв, тем чаще не будет менструальноподобного и прорывного кровотечения или мажущих кровянистых выделений в течение приема таблеток из второй упаковки (как в случае задержки наступления менструации).
Отдельные категории пациентов. Пациентки пожилого возраста. Не применять. Препарат Мидиана не показан после наступления менопаузы.
Пациентки с нарушениями функции печени. Препарат Мидиана противопоказан женщинам с нарушением функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациентки с нарушением функции почек. Препарат Мидиана противопоказан женщинам с тяжелой ХПН или ОПН (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Дети. Препарат Мидиана показан для применения только после наступления первой менструации. На основе эпидемиологических данных, собранных более чем у 2000 подростков в возрасте до 18 лет, нет данных, демонстрирующих разницу в безопасности и эффективности применения у этой группы пациенток по сравнению с женщинами в возрасте от 18 лет.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

КПК не следует применять при наличии одного из нижеприведенных состояний или заболеваний. В случае, если любое из этих состояний или заболеваний возникает впервые во время применения КПК, прием препарата следует немедленно прекратить.
КПК не следует применять при наличии следующих состояний.
— Повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ препарата.
— Повышенная чувствительность к арахису или сое.
— Наличие риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ):

• наличие ВТЭ в настоящее время (применение антикоагулянтов) или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии);
• установленная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию ВТЭ, например резистентность к активированному протеину С (в том числе мутация фактора V Лейдена), недостаточность антитромбина III, недостаточность протеина С, недостаточность протеина S;
• большое хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
• высокий риск развития ВТЭ вследствие наличия множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

— Наличие риска артериальной тромбоэмболии (АТЭ):

• наличие АТЭ в настоящее время или в анамнезе (например инфаркт миокарда) или продромальное состояние (например стенокардия);
• наличие или указание в анамнезе на цереброваскулярные заболевания (инсульт) или продромальное состояние (транзиторная ишемическая атака);
• установленная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию АТЭ, например гипергомоцистеинемия и наличие антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт);
• мигрень с локальными неврологическими симптомами в анамнезе;
• высокий риск артериальной тромбоэмболии вследствие наличия множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) или наличие одного из следующих серьезных факторов риска:
  сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; тяжелая АГ; выраженная дислипопротеинемия.

— Наличие или указание в анамнезе на тяжелые заболевания печени, пока показатели функции печени не вернутся к норме.
— Почечная недостаточность тяжелой степени или ОПН.
— Наличие или указание в анамнезе на опухоль печени (доброкачественную или злокачественную).
— Известные или предполагаемые злокачественные опухоли (например половых органов или молочных желез), которые являются зависимыми от половых гормонов.
— Вагинальное кровотечение невыясненной этиологии.
— Подтвержденная беременность или подозрение на беременность.
Мидиана противопоказана для одновременного применения с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир, дасабувир, глекапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

самые серьезные побочные эффекты, связанные с применением КПК, описаны в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Во время применения препарата Мидиана сообщалось о побочных реакциях, представленных ниже. В таблице побочные реакции приведены по классам систем органов MedDRA и частоте в соответствии с рекомендациями ВОЗ (табл. 1):
Таблица 1.

Описание отдельных нежелательных реакций. Высокий риск развития артериальных и венозных тромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, отмечен у женщин, применяющих КПК. Более подробная информация представлена в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Нижеприведенные серьезные побочные реакции зарегистрированы у женщин, принимающих противозачаточные средства, также описаны в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

• венозные тромбоэмболические нарушения;
• артериальные тромбоэмболические нарушения;
• АГ;
• опухоли печени;
• появление или обострение заболеваний, связь которых с приемом пероральных контрацептивов не доказана: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, эпилепсия, эндометриоз, миома матки, порфирия, системная красная волчанка, герпес беременных, хорея Сиденгама, гемолитический уремический синдром, холестатическая желтуха;
• хлоазма;
• острые или хронические нарушения функции печени, которые могут потребовать отмены применения КПК до нормализации лабораторных показателей функции печени;
• экзогенные эстрогены могут вызывать или усилить симптомы наследственного или приобретенного ангионевротического отека.

Частота диагностики рака молочной железы среди женщин, принимающих КПК, незначительно повышена. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет отмечают редко, повышение считается небольшим по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Причинно-следственная связь с приемом КПК не доказана. Подробную информацию см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Взаимодействия. Прорывные кровотечения и/или снижение контрацептивного действия могут возникнуть вследствие взаимодействия других лекарственных средств (индукторов ферментов) с пероральными контрацептивами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщения о подозреваемых побочных реакциях в период постмаркетингового наблюдения очень важны. Это дает возможность осуществлять контроль за соотношением польза/риск для лекарственных средств. Медицинские работники должны сообщать о подозреваемых побочных реакциях.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

решение о назначении препарата Мидиана следует принимать с учетом индивидуальных факторов риска женщины, которые существуют на данный момент, в том числе факторов риска развития ВТЭ, а также риска возникновения ВТЭ, связанного с приемом препарата Мидиана, по сравнению с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Предупреждение. При наличии любого из указанных ниже состояний/факторов риска следует обсудить с женщиной целесообразность прием препарата.
При обострении или первом возникновении любого из указанных ниже состояний или факторов риска рекомендуется обратиться к врачу, который может принять решение о необходимости отмены препарата.
В случае подозреваемой или подтвержденной ВТЭ или АТЭ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, необходимо обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию из-за тератогенного влияния антикоагулянтов (кумарины).
Нарушения со стороны системы кровообращения. Риск возникновения ВТЭ. На фоне применения любого КГК повышается риск развития ВТЭ по сравнению с отсутствием применения.
Применение препаратов, содержащих левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связано с наименьшим риском возникновения ВТЭ. Для других препаратов, например, Мидиана, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, данный риск может быть в 2 раза выше. Решение о применении препарата, который не относится к группе препаратов с наименьшим риском развития ВТЭ, должно быть принято только после обсуждения с женщиной в доступной для нее форме риска возникновения ВТЭ на фоне применения препарата Мидиана, влияния имеющихся у нее факторов риска на уровень данного риска и сообщение о том, что риск возникновения ВТЭ является самым высоким в первый год применения препарата. Есть данные, указывающие на то, что риск повышается при повторном применении КПК после перерыва продолжительностью от 4 нед и более.
Среди женщин, которые не применяют КПК и не беременны, частота возникновения ВТЭ составляет около 2 случаев на 10 000 женщин в год. Однако у любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже).
Согласно оценкам¹, частота развития ВТЭ среди женщин, применяющих КГК, содержащие дроспиренон, составляет 9–12 случаев на 10 000 женщин в год, что сопоставимо с 6² случаями у женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел.
В обоих случаях зарегистрированное количество случаев ВТЭ в год меньше ожидаемого количества случаев в период беременности или послеродовой период.
ВТЭ приводит к летальному исходу в 1–2% случаев.



Рис. 1. Количество случаев ВТЭ на 10 тыс. женщин за 1 год.
¹Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.
²В среднем 5–7 случаев на 10 тыс. женщино-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, не получающих КГК (около 2,3–3,6 случая).
Описаны чрезвычайно редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов, например артерий и вен печени, почек, сетчатки, мезентериальных сосудов у женщин, принимающих КГК.
Факторы риска развития ВТЭ. На фоне применения КГК риск развития венозных тромбоэмболических осложнений может значительно повышаться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных факторов риска (табл. 2).
Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием множественных факторов риска, на основании которых их можно отнести к группе высокого риска развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщин отмечено более одного фактора риска, повышение риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как негативное (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2.
Факторы риска развития ВТЭ

Единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза нет.
Следует также учитывать, что риск тромбоэмболических осложнений повышается в период беременности и в первые 6 нед после родов (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии). В случае возникновения соответствующих симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КПК.
Симптомы тромбоза глубоких вен могут включать:

• односторонний отек нижней конечности и/или стопы или вдоль вены на ноге;
• боль или болезненную чувствительность в ноге, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
• повышенное ощущение тепла в пораженной ноге; красная или обесцвеченная кожа на ноге.

Симптомы эмболии легочной артерии могут включать:

• внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенного дыхания;
• внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
• внезапная боль в грудной клетке;
• предобморочное состояние или головокружение;
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно истолкованы как более распространенные или менее тяжелые симптомы (например инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек и незначительный цианоз конечностей.
Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьировать от безболезненной нечеткости зрения, которая может прогрессировать, до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск возникновения АТЭ. Эпидемиологические исследования показали, что с применением КГК повышается риск развития АТЭ (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические осложнения могут привести к летальному исходу.
Факторы риска развития АТЭ. Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или острого нарушения кровообращения головного мозга (инсульт) повышается у женщин, применяющих КГК, с факторами риска, описанными в табл. 2. Препарат Мидиана противопоказан, если у женщины есть один серьезный или несколько факторов риска развития АТЭ, на основе которых их можно отнести к группе высокого риска развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины отмечается более одного фактора риска, повышение риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития АТЭ (см. табл. 2). КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как негативное (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3.
Факторы риска развития АТЭ

Симптомы АТЭ. В случае возникновения соответствующих симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КГК.
Симптомы цереброваскулярного расстройства могут включать:

• внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела;
• внезапные проблемы при ходьбе, головокружение, потерю равновесия или координации;
• внезапную спутанность сознания, проблемы с речью или восприятием;
• внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз;
• неожиданно сильную или длительную головную боль без определенной причины;
• потерю сознания или обморок с или без судорог.

Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

• боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или за грудиной;
• дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот;
• ощущение переполненности желудка, нарушения пищеварения или удушье;
• повышенное потоотделение, тошноту, рвоту и головокружение;
• сильную слабость, беспокойство или одышку;
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Опухоли. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КПК (более 5 лет), однако это утверждение все еще спорно, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение и другие факторы, например инфицирование вирусом папилломы человека.
Метаанализ на основании 54 эпидемиологических исследований указывает на незначительное повышение относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КПК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после окончания применения КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет отмечают редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применявших КПК, является незначительным по уровню общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КПК, так и биологическим действием КПК или сочетанием обоих факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, выявленный у женщин, которые когда-либо принимали КПК, клинически менее выражен по сравнению с теми, кто никогда не принимал КПК.
В редких случаях у женщин, применяющих КПК, выявляли доброкачественные, а еще реже — злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае возникновения жалоб на сильную боль в эпигастральной области, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени у женщин, принимающих КПК. Злокачественные опухоли могут быть опасными для жизни или приводить к летальному исходу.
Другие состояния. Депрессивное настроение и депрессия являются частыми побочными реакциями при применении гормональных контрацептивов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщин следует информировать о необходимости обратиться к врачу в случае перепадов настроения и симптомов депрессии, даже если они возникают вскоре после начала лечения.
Прогестероновый компонент препарата Мидиана является антагонистом альдостерона с калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев не отмечается увеличения содержания калия в плазме крови. Тем не менее в клиническом исследовании у некоторых пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек и сопутствующим применением калийсберегающих лекарственных препаратов при приеме дроспиренона отмечено небольшое увеличение содержания калия в плазме крови. Таким образом, рекомендуется контролировать содержание калия в плазме крови в первый цикл приема препарата у пациентов с почечной недостаточностью и у пациентов со значениями содержания калия до лечения на уровне верхней границы нормы, а также в случаях одновременного назначения лекарственных препаратов, задерживающих калий в организме (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Женщины с гипертриглицеридемией или указанием на это нарушение в семейном анамнезе относятся к группе риска развития панкреатита при применении КПК.
Хотя незначительное повышение АД было описано у многих женщин, принимающих КПК, клинически значимое повышение АД — единичное явление. Только в этих редких случаях необходимо немедленное прекращение приема КПК. Если во время применения КПК в случаях ранее существовавшей АГ значение АД постоянно повышено или значительное повышение АД адекватно не отвечает на гипотензивную терапию, прием КПК следует прекратить. В случае необходимости прием КПК может быть продлен, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормы АД.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний в период беременности и при применении КПК, но их взаимосвязь с применением КПК не является окончательно установленной: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.
Экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы наследственного или приобретенного ангионевротического отека.
Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены КПК, пока показатели функции печени не нормализуются.
При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, которые вызваны холестазом и ранее возникали в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, прием КПК следует прекратить.
Хотя КПК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим у женщин с сахарным диабетом, принимающих низкодозовые КПК (содержащие ≤0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины с сахарным диабетом должны тщательно обследоваться на протяжении применения КПК, особенно в начале лечения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также отмечали при применении КПК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время приема КПК.
Вспомогательные вещества. Лекарственный препарат содержит 48,17 мг лактозы в одной таблетке. Препарат не следует принимать пациенткам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, полная лактазная недостаточность или нарушение всасывания глюкозы-галактозы.
1 таблетка лекарственного препарата содержит 0,07 мг соевого лецитина. Данный препарат не следует принимать пациенткам с гиперчувствительностью к арахису или сое.
Медицинское обследование/консультация. Перед началом применения или восстановлением приема препарата Мидиана необходимо тщательно изучить анамнез пациентки, включая семейный, провести медицинское обследование и исключить беременность. Следует измерить АД, провести объективное исследование, учитывая противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), особые указания и меры предосторожности (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Важно обратить внимание женщин на риск возникновения венозного и артериального тромбоза, включая риск применения препарата Мидиана по сравнению с другими КПК, на симптомы ВТЭ и АТЭ, а также установленные факторы риска и осуществляемые действия в случае подозрения на развитие тромбоза.
Необходимо, чтобы пациентка внимательно прочитала инструкцию для применения и придерживалась указанных в ней рекомендаций. Частота и характер осмотров должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.
Следует предупредить, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности. Эффективность КПК может снижаться в случае пропуска приема таблеток (см. ПРИМЕНЕНИЕ), расстройств со стороны ЖКТ или одновременного приема других лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Контроль цикла. При приеме КПК могут возникать межменструальные кровотечения (мажущие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Учитывая это, обследование при появлении любых нерегулярных кровотечений следует проводить только после периода адаптации организма к препарату, что составляет примерно 3 цикла. Если после 3 менструальных циклов такие кровотечения продолжаются, их следует считать серьезными.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или возникают после нескольких нормальных циклов, необходимо рассмотреть вопрос о негормональных причинах и провести соответствующие диагностические мероприятия для исключения злокачественных новообразований или беременности. Они могут включать кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить менструальное кровотечение во время перерыва в приеме КПК. Если КПК принимали согласно указаниям, описанным в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, то беременность маловероятна. Однако если применение контрацептива осуществлялось нерегулярно до отсутствия первого кровотечения отмены или если менструальное кровотечение отсутствует в течение двух циклов, перед продолжением применения КПК необходимо исключить беременность.
Повышение уровня АлАТ. Во время клинических исследований с участием пациентов, проходивших курс лечения по поводу вируса гепатита С, с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без него, выявлено значительное повышение уровня АлАТ, что превышало верхнюю границу нормы в 5 раз. Это происходило со значительно более высокой частотой у женщин, получавших лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как КГК. Повышение уровня АлАТ наблюдалось также при применении противовирусных лекарственных средств, содержащих глекапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан для применения в период беременности.
В случае наступления беременности во время приема препарата Мидиана необходимо немедленно прекратить его прием. Однако результаты эпидемиологических исследований не указывают на повышение риска появления врожденных пороков у детей, рожденных от женщин, которые принимали пероральные контрацептивы до беременности, так же как и на существование тератогенного действия при непреднамеренном приеме КПК в период беременности.
В исследованиях на животных выявлены побочные эффекты в период беременности и кормления грудью (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕКИЕ СВОЙСТВА). Основываясь на этих данных, нельзя исключить развития побочных эффектов, связанных с гормональным воздействием комбинации действующих веществ. Однако исходя из совокупного опыта случайного применения КПК в период беременности, данных о реальном побочном действии у человека не получено.
Доступные данные по применению препарата Мидиана в период беременности слишком ограничены, чтобы можно было сделать вывод об отсутствии негативных эффектов препарата на беременность, здоровье плода или новорожденного. До настоящего времени не получено значимых данных эпидемиологических исследований.
При повторном назначении препарата Мидиана следует учитывать высокий риск развития ВТЭ в послеродовой период (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. КПК могут снижать образование молока и изменять его состав. Поэтому КПК не рекомендуется принимать в период кормления грудью. Небольшое количество контрацептивных стероидов и/или их метаболиты могут проникать в грудное молоко во время применения КПК. Это количество может повлиять на ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами с повышенным риском травматизма не изучали. У женщин, принимающих КПК, не сообщалось о влиянии на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

следует ознакомиться с информацией о препарате, применяемом одновременно, для выявления потенциальных взаимодействий.
Фармакодинамические взаимодействия. Одновременное применение с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без него, глекапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир, может повысить риск повышения уровня АлАТ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Поэтому прежде чем начать лечение с помощью этой комбинации лекарственных средств, принимающим препарат Мидиана необходимо перейти на альтернативный метод контрацепции (например контрацепция с помощью препаратов, содержащих только прогестаген, или негормональных методов). Применение Мидиана можно восстановить через 2 нед после завершения лечения с помощью этой комбинации лекарственных средств.
Фармакокинетические взаимодействия
Влияние других лекарственных средств на препарат Мидиана. Взаимодействия возможны с лекарственными средствами, которые индуцируют микросомальные ферменты. Это приводит к увеличению клиренса половых гормонов, что, в свою очередь, может вызвать прорывное кровотечение и/или снижение эффективности контрацептива.
Терапия. Индукция энзимов может быть выявлена через несколько дней лечения. Максимальная индукция ферментов в целом отмечается через несколько недель. После отмены лечения индукция ферментов может длиться около 4 нед.
Краткосрочное лечение. Женщины, которые принимают лекарственные средства, индуцирующие ферменты, должны временно использовать барьерный метод или другой метод контрацепции дополнительно к КПК. Барьерный метод следует применять в течение всего срока лечения соответствующим препаратом и еще на протяжении 28 дней после прекращения его применения.
Если терапия начинается в период применения последних таблеток КПК из упаковки, то прием таблеток из следующей упаковки КПК следует начать сразу после предыдущей без привычного интервала без применения таблеток.
Долгосрочное лечение. Женщинам при долгосрочной терапии действующими веществами, которые индуцируют ферменты печени, рекомендуется барьерный или другой соответствующий негормональный метод контрацепции.
Нижеприведенные взаимодействия зафиксированы согласно опубликованным данным.
Действующие вещества, повышающие клиренс КПК (снижение эффективности КПК из-за индукции ферментов), например барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин; препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции: ритонавир, невирапин и эфавиренз; также, возможно, фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и растительные лекарственные средства, содержащие экстракт зверобоя (Hypericum perforatum).
Действующие вещества с непостоянным воздействием на клиренс КПК. При одновременном применении с КПК большое количество комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, включая комбинации с ингибиторами вируса гепатита С, могут повышать или снижать концентрацию эстрогена или прогестинов в плазме крови. Совокупное влияние таких изменений может быть клинически значимым в некоторых случаях. Поэтому для выявления потенциальных взаимодействий и любых других рекомендаций следует ознакомиться с информацией по медицинскому применению лекарственного средства для лечения ВИЧ/вируса гепатита С, которое принимается одновременно. При наличии каких-либо сомнений женщинам дополнительно следует использовать барьерный метод контрацепции при терапии ингибиторами протеазы или ингибиторами ненуклеозидной обратной транскриптазы.
Действующие вещества, снижающие клиренс КПК (ингибиторы ферментов). Клиническая значимость потенциального взаимодействия с ингибиторами ферментов остается невыясненной.
Одновременное применение сильных ингибиторов CYP 3A4 может повысить плазменные концентрации эстрогена или прогестина, или обоих компонентов.
В исследовании многократных доз комбинации дроспиренон (3 мг/сут)/этинилэстрадиол (0,002 мг/сут) и сильного ингибитора CYP 3A4 кетоконазола, который применяли одновременно в течение 10 дней, увеличивалось значение AUC_0–24h дроспиренона и этинилэстрадиола в 2,7 и 1,4 раза соответственно.
Эторикоксиб в дозах 60–120 мг/сут продемонстрировал повышение плазменных концентраций этинилэстрадиола в 1,4–1,6 раза соответственно при одновременном применении с КПК, содержащим 0,035 мг этинилэстрадиола.
Влияние Мидианы на другие лекарственные средства. КПК могут влиять на метаболизм других препаратов. Учитывая это, они могут изменять концентрации действующих веществ в плазме крови и тканях — как повышать (например циклоспорин), так и снижать (например ламотриджин).
На основе исследований взаимодействия in vivo у женщин-добровольцев, принимавших омепразол, симвастатин и мидазолам как субстраты-маркеры, установлено, что клинически значимое взаимодействие дроспиренона в дозе 3 мг с другими действующими веществами, индуцированными цитохромом Р450, маловероятно.
Клинические данные свидетельствуют о том, что этинилэстрадиол подавляет клиренс субстратов CYP 1A2, что, в свою очередь, вызывает слабое (например теофиллин) или умеренное (например тизанидин) повышение их плазменных концентраций.
Другие взаимодействия. У пациентов без почечной недостаточности одновременное назначение дроспиренона и ингибиторов АПФ или НПВП не оказывает существенного влияния на уровень калия в плазме крови. Однако одновременное применение препарата Мидиана и антагонистов альдостерона или калийсберегающих диуретиков не изучали. В этом случае необходимо исследование уровня калия в плазме крови в течение первого цикла приема препарата (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Лабораторные исследования. Прием контрацептивов может влиять на результаты отдельных лабораторных тестов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, а также уровни транспортных белков плазмы крови, таких как кортикостероидсвязывающий глобулин и фракции липидов/липопротеинов, показатели углеводного обмена и фибринолиза. Изменения обычно происходят в пределах нормы.
Вследствие своей небольшой антиминералокортикоидной активности дроспиренон повышает активность ренина и альдостерона в плазме крови.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

до настоящего времени нет данных о комбинированной передозировке дроспиренона и этинилэстрадиола.
На основании общих данных о применении КПК выделяют такие симптомы, которые могут отмечать при передозировке: тошнота, рвота и кровотечение отмены. Кровотечение отмены может возникнуть даже у девушек перед наступлением первой менструации, если они случайно приняли лекарственное средство. Специфического антидота нет, лечение должно быть симптоматическим.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке для защиты от воздействия света. Хранить в недоступном для детей месте.