Прочие ингредиенты: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия кроскармелоза, повидон, кремния диоксид коллоидный безводный, гипромеллоза, титана диоксид (е171), макрогол 4000, оксид железа красный (е172), оксид железа желтый (е172).

№  UA/9450/01/02 от 02.01.2019По рецепту B

Прочие ингредиенты: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия кроскармелоза, повидон, кремния диоксид коллоидный безводный, гипромеллоза, титана диоксид (е171), макрогол 4000, оксид железа красный (е172).

№  UA/9451/01/01 от 02.01.2019По рецепту B

Прочие ингредиенты: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия кроскармелоза, повидон, кремния диоксид коллоидный безводный, гипромеллоза, титана диоксид (е171), макрогол 4000, оксид железа красный (е172).

№ UA/9451/01/02 от 28.09.2017По рецепту B

Прочие ингредиенты: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия кроскармелоза, повидон, кремния диоксид коллоидный безводный, гипромеллоза, титана диоксид (е171), макрогол 4000, оксид железа красный (е172), оксид железа желтый (е172).

№  UA/9450/01/01 от 02.01.2019По рецепту B

Прочие ингредиенты: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия кроскармелоза, повидон, кремния диоксид коллоидный безводный, гипромеллоза, титана диоксид (е171), оксид железа желтый (е172).

№ UA/9450/01/03 от 28.09.2017По рецепту B

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Валсартан/гидрохлоротиазид. Механизм влияния валсартана в комбинации с гидрохлоротиазидом на снижение сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости до сих пор неизвестен.
Эпидемиологические исследования показали, что длительное лечение гидрохлоротиазидом снижает риск сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости.
Валсартан. Валсартан — это активный, мощный и специфический антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II). Он селективно влияет на подтип рецептора AT₁, который несет ответственность за известное действие ангиотензина II. Повышенные концентрации ангиотензина II в плазме крови после блокады рецептора AT₁ вследствие приема валсартана могут стимулировать неблокируемый рецептор AT₂, устанавливающий равновесие между эффектом рецептора AT₁. Валсартан не демонстрирует никакого частичного агонистического действия на рецепторы AT₁ и характеризуется гораздо большим (около 20 000-кратным) сродством к рецепторам AT₁, чем к рецепторам AT₂. Неизвестно, связывается ли валсартан с другими гормональными рецепторами или ионными каналами, важными в процессе сердечно-сосудистой регуляции, и блокирует ли он их.
Валсартан не ингибирует АПФ, также известным как кининаза II, который конвертирует ангиотензин I в ангиотензин II и приводит к распаду брадикинина. Поскольку эффект на АПФ отсутствует и отсутствует потенциация брадикинина или субстанции P, антагонисты ангиотензина II маловероятно вызывают кашель. При сравнении валсартана с ингибитором АПФ частота возникновения сухого кашля значительно ниже у пациентов, получающих валсартан, по сравнению с пациентами, которые получают ингибиторы АПФ.
Применение валсартана у пациентов с АГ приводит к снижению АД, не влияя на частоту пульса. У большинства пациентов после введения однократной пероральной дозы наступление гипотензивного эффекта возникает в пределах 2 ч, а пиковое снижение АД достигается в течение 4–6 ч. Гипотензивный эффект длится в течение 24 ч после приема. При повторном приеме максимальное снижение АД независимо от дозы, как правило, достигается в течение 2–4 нед и сохраняется при длительном применении. В комбинации с гидрохлоротиазидом достигается значительное дополнительное снижение АД.
Резкое прекращение приема валсартана не вызывает «рикошетную» АГ или другие побочные эффекты.
Гидрохлоротиазид. Место действия тиазидных диуретиков — это в основном дистальный извитой почечный каналец. В корковом веществе почек находится рецептор с высокой степенью сродства, выступающий основным участком связывания для действия тиазидных диуретиков и ингибирования транспорта NaCl в дистальном извитом почечном канальце. Механизм действия тиазидов реализуется путем ингибирования симпортера Na⁺Cl^–, вероятно, вследствие конкуренции за участок Cl^–, что влияет на механизмы электролитической реабсорбции: прямое повышение уровня натрия и выведение хлорида примерно в равной степени и непрямое действие этого диуретика, которое снижает уровень в плазме крови с последующим повышением активности ренина в плазме крови, секрецией альдостерона и снижением уровня калия в моче, а также снижение калия в плазме крови. Связь между ренином и альдостероном опосредована ангиотензином II, поэтому при одновременном применении валсартана снижение уровня калия в плазме крови менее выражено, чем при монотерапии с гидрохлоротиазидом.
Немеланомный рак кожи (НМРК). Имеющиеся данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о кумулятивной дозозависимой связи между экспозицией гидрохлоротиазида и развитием НМРК. Одно исследование включало популяцию, состоявшую из 71 533 случаев базальноклеточной карциномы и 8629 случаев плоскоклеточной карциномы, что соответствовало 1 430 833 и 172 462 человекам контрольной группы соответственно. Высокий уровень применения гидрохлоротиазида (кумулятивная доза ≥50 000 мг) был связан со скорректированным отношением рисков (OR) 1,29 (95% ДИ: 1,23–1,35) для базальноклеточной карциномы и 3,98 (95% ДИ: 3,68–4,31) для плоскоклеточной карциномы. Четкая взаимосвязь кумулятивной реакции дозы наблюдалась как при базальноклеточной карциноме, так и плоскоклеточной карциноме. Другое исследование продемонстрировало возможную связь между раком губы и применением гидрохлоротиазида: 633 случая рака губы соответствовали 63 067 человекам контрольной группы населения с применением стратегии отбора образцов. Продемонстрирована взаимосвязь кумулятивной дозы со скорректированным OR 2,1 (95% ДИ: 1,27–2,6), которое увеличивается до OR 3,9 (3,0–4,9) при применении высокой дозы (~25 000 мг ) и OR 7,7 (5,7–10,5) при применении наивысшей кумулятивной дозы (~100 000 мг) (см ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Фармакокинетика. Валсартан/гидрохлоротиазид. Системная доступность гидрохлоротиазида снижается примерно на 30% при одновременном применении с валсартаном. Кинетика валсартана существенно не изменяется при одновременном применении с гидрохлоротиазидом. Такое очевидное взаимодействие не влияет на комбинированное применение валсартана и гидрохлоротиазида, поскольку четкий гипотензивный эффект комбинации превышает эффект, достигнутый при монотерапии любым из активных веществ или плацебо.
Валсартан. Абсорбция. После перорального приема валсартана его пиковые концентрации в плазме крови достигаются через 2–4 ч. Средняя абсолютная биодоступность — 23%. Прием пищи снижает влияние (измеряется AUC) валсартана примерно на 40% и C_max в плазме крови — примерно на 50%, хотя, начиная приблизительно с 8 ч после приема, концентрация валсартана в плазме крови сходна у пациентов, принявших пищу, и у больных, применивших препарат натощак. Такое уменьшение AUC, однако, не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому валсартан можно принимать независимо от приема пищи.
Распределение. Стабильный объем распределения валсартана после в/в введения составляет 17 л, и это свидетельствует о том, что валсартан неактивно распределяется в тканях. Валсартан активно связывается с белками плазмы крови (94–97%), в частности с альбумином плазмы крови.
Биотрансформация. Валсартан биотрансформируется в незначительном количестве, поскольку лишь 20% дозы восстанавливается в виде метаболитов. Гидроксильный метаболит выявлен в плазме крови в невысоких концентрациях (<10% AUC для валсартана). Этот метаболит неактивен с фармакологической точки зрения.
Выведение. Валсартан демонстрирует кинетику мультиэкспоненциального распада (T_½α через <1 ч и T_½ß спустя примерно 9 ч). Валсартан выводится в основном с калом (около 83% дозы) и мочой (около 13% дозы) в неизмененном виде. После введения клиренс валсартана из плазмы крови составляет ≈2 л/ч, а почечный клиренс — 0,62 л/ч (около 30% общего клиренса). T_½ валсартана — 6 ч.
Гидрохлоротиазид. Абсорбция. Абсорбция гидрохлоротиазида после перорального приема происходит быстро (T_max ≈2 ч), характеристики абсорбции подобны для лекарственных форм суспензия и таблетки. Биодоступность гидрохлоротиазида составляет 60–80% после перорального применения. Сообщалось, что одновременный прием с пищей приводит как к повышению, так и снижению системной биодоступности гидрохлоротиазида по сравнению с состоянием натощак. Частота колебаний таких эффектов является низкой и имеет минимальную клиническую значимость. Увеличение среднего значения AUC является линейным и пропорциональным дозе в пределах диапазона терапевтических доз. Нет изменений в кинетике гидрохлоротиазида при повторной дозировке, а кумуляция является минимальной при режиме дозирования 1 раз в сутки.
Распределение. Кинетика распределения и выведения описывается в целом биэкспоненциальной нисходящей кривой. Объем распределения составляет 4–8 л/кг. Гидрохлоротиазид в общем кровообращении связывается с белками плазмы крови (40–70%), главным образом с альбумином.
Гидрохлоротиазид также аккумулируется в эритроцитах, примерно в 1,8 раза превышая уровень в плазме крови.
Выведение. Более 95% абсорбированной дозы гидрохлоротиазида выводится в неизмененном виде с мочой. Выделение почками состоит из пассивной фильтрации и активной секреции в канальцах почек. Конечный Т_½ составляет 6–15 ч.
Особые группы пациентов
Лица пожилого возраста. Несколько больше системная экспозиция к валсартану отмечена у некоторых лиц пожилого возраста по сравнению с молодыми лицами; однако не было показано, что это имеет какое-либо клиническое значение.
Ограниченные данные указывают на то, что системный клиренс гидрохлоротиазида снижается как у здоровых лиц пожилого возраста, так и у лиц пожилого возраста с АГ по сравнению со здоровыми молодыми добровольцами.
Нарушение функции почек. При рекомендуемой дозе валсартана/гидрохлоротиазида не требуется коррекции дозы для пациентов с клиренсом креатинина 30–70 мл/мин.
Нарушение функции почек. Относительно пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30^мл/мин) и пациентов, получающих сеансы диализа, нет данных для валсартана/гидрохлоротиазида. Валсартан очень сильно связывается с белками плазмы крови и не выводится при помощи диализа, а клиренс гидрохлоротиазида достигается с помощью диализа.
Клиренс гидрохлоротиазида почками состоит из пассивной фильтрации и активной секреции в канальцах почек. Как и ожидается для вещества, которое почти полностью выделяется почками, функция почек оказывает заметный эффект на кинетику гидрохлоротиазида.
Нарушение функции печени. Нет данных о применении валсартана у пациентов с тяжелыми нарушениями печени. Заболевания печени значительно не влияют на фармакокинетику гидрохлоротиазида.

ПОКАЗАНИЯ:

АГ у пациентов, АД которых не регулируется в результате применения монотерапии.

ПРИМЕНЕНИЕ:

рекомендуемая доза — 1 таблетка Вальсакор Н 80 (80 мг/12,5 мг) в сутки. В случае недостаточного снижения АД через 3–4 нед после начала лечения рекомендуется рассмотреть возможность повышения дозы до 1 таблетки Вальсакор H 160 (160 мг/12,5 мг) 1 раз в сутки. Вальсакор HD 160 (160 мг/25 мг) следует назначать пациентам, у которых не достигается достаточное снижение АД при применении Вальсакор H 160.
В случае недостаточного снижения АД при приеме Вальсакор HD 160 следует начать лечение таблетками валсартана/гидрохлоротиазида 320 мг/12,5 мг (Вальсакор Н 320). Таблетки валсартана/гидрохлоротиазида 320 мг/25 мг (Вальсакор HD 320) следует применять у пациентов, у которых контроль АД недостаточен при приеме таблеток валсартана/гидрохлоротиазида 320 мг/12,5 мг.
Максимальная суточная доза — 320 мг/25 мг.
Антигипертензивный эффект главным образом отмечают в первые 2 нед. У большинства пациентов максимальный эффект проявляется в течение 4 нед. Однако для некоторых пациентов может потребоваться 4–8 нед лечения. Это следует учесть при подборе дозы.
Вальсакор H 80, Вальсакор H 160, Вальсакор HD 160, Вальсакор H 320 и Вальсакор HD 320 можно применять независимо от приема пищи, запивая водой.
Дополнительная информация об особых категориях пациентов.
Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Почечная недостаточность. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести не требуется коррекции дозы (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥30 мл/мин). Из-за содержания гидрохлоротиазида препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) и анурией (см. Фармакокинетика, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Одновременное применение с алискиреном противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сахарный диабет. Одновременное применение валсартана и алискирена противопоказано пациентам с сахарным диабетом (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Печеночная недостаточность. У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести без наличия холестаза доза валсартана не должна превышать 80 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Коррекции дозы гидрохлоротиазида не требуется у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Из-за содержания валсартана препарат противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью или билиарным циррозом печени и холестазом (см. Фармакокинетика, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, повышенная чувствительность к производным сульфонамидов; тяжелые нарушения функции печени, цирроз печени и холестаз, анурия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин); рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия или симптоматическая гиперурикемия; одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина, в том числе валсартана или ингибиторов АПФ, с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²); беременные или женщины, планирующие беременность (см. Применение в период беременности и кормления грудью).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

ниже по системам органов представлены побочные реакции, чаще отмечаемые при приеме комбинации валсартана и гидрохлоротиазида, чем при приеме плацебо, о которых сообщалось в ходе клинических исследований и лабораторных наблюдений, а также отдельные постмаркетинговые сообщения. Побочные реакции, возникавшие при приеме каждого отдельного компонента, но не наблюдавшиеся в ходе клинических исследований, могут появиться во время лечения комбинацией валсартана и гидрохлоротиазида.
Побочные реакции распределены по частоте возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100) редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).
В каждой группе по частоте побочные реакции представлены в порядке уменьшения серьезности.
Частота появления побочных реакций при приеме валсартана/гидрохлоротиазида
Инфекции: нечасто — вирусные инфекции, лихорадка.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — обезвоживание; частота неизвестна — гипокалиемия, гипонатриемия.
Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль, усталость; нечасто — астения, головокружение, бессонница, тревога, парестезии; редко — депрессия; частота неизвестна — обморок (синкопе).
Со стороны органа зрения: нечасто — нечеткость зрения; редко — конъюнктивит.
Со стороны органа слуха: нечасто — отит среднего уха, звон в ушах.
Со стороны сосудистой системы: нечасто — отеки, артериальная гипотензия, гипергидроз.
Со стороны респираторной, торакальной системы и средостения: часто — кашель, ринит, фарингит, инфекции верхних дыхательных путей; нечасто — бронхит, одышка, синусит, фаринголарингеальная боль, сухость во рту; очень редко — носовое кровотечение; частота неизвестна — некардиогенный отек легких.
Со стороны пищеварительного тракта: очень редко — диарея.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — боль в спине, артралгия; нечасто — боль в конечностях, боль в груди, боль в шее, артрит, растяжения и деформации, судороги мышц, миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — частое мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей; неизвестно — нарушение функции почек.
Общие расстройства и нарушения условий введения: нечасто — повышенная утомляемость.
Лабораторные исследования: неизвестно — повышение мочевой кислоты в плазме крови, повышение уровня билирубина и креатинина в плазме крови, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение азота мочевины в крови, нейтропения.
Следующие реакции наблюдались во время клинических исследований у пациентов с гипертонической болезнью, независимо от их причинной связи с исследуемым препаратом: абдоминальная боль, абдоминальная боль в верхней части живота, беспокойство, артрит, боль в спине, бронхит, острый бронхит, боль в груди, головокружение, диспепсия, одышка, сухость во рту, носовые кровотечения, импотенция, гастроэнтерит, головная боль, повышенное потоотделение, гипестезия, грипп, бессонница, растяжение связок, судороги мышц, растяжение мышц, тошнота, заложенность носа, застойные явления в околоносовых пазухах, боль в шее, отек, периферический отек, средний отит, боль в конечностях, учащенное сердцебиение, фаринголарингеальная боль, поллакиурия, повышение температуры тела, назофарингит, синусит, сонливость, тахикардия, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, вертиго, вирусные инфекции, нарушения зрения. Неизвестно, имели ли эти эффекты причинную связь с терапией.
Дополнительная информация об отдельных компонентах. Побочные реакции, о которых сообщали ранее при применении одного из компонентов, также могут появиться во время лечения препаратом, даже если они не наблюдались в ходе клинических исследований или в течение постмаркетингового периода.
Частота появления побочных реакций при приеме валсартана
Со стороны кровеносной и лимфатической системы: неизвестно — снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: очень редко — некротизирующий васкулит, реакции повышенной чувствительности/аллергические реакции.
Со стороны метаболизма и пищеварения: часто — гипонатриемия, гипомагниемия, гиперурикемия, потеря аппетита.
Со стороны органа слуха: нечасто — вертиго.
Со стороны сосудистой системы: неизвестно — васкулит.
Со стороны пищеварительного тракта: нечасто — абдоминальная боль.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: неизвестно — повышение уровня печеночной пробы.
Со стороны кожи и подкожных тканей: неизвестно — ангионевротический отек, сыпь, зуд, буллезный дерматит.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: неизвестно — почечная недостаточность.
Реакции, которые наблюдались во время клинических исследований у пациентов с гипертонической болезнью независимо от их причинной связи с исследуемым препаратом: артралгия, астения, боль в спине, диарея, головокружение, головная боль, бессонница, снижение либидо, тошнота, отек, фарингит, ринит, синусит, воспаление верхних дыхательных путей, вирусные инфекции.
Частота появления побочных реакций при приеме гидрохлоротиазида
Гидрохлоротиазид широко используют в течение многих лет, часто в болших дозах, чем содержится в Вальсакор H 80, Вальсакор H 160, Вальсакор HD 160, Вальсакор H 320 и Вальсакор HD 320. У пациентов, получавших монотерапию тиазидными диуретиками, включая гидрохлоротиазид, наблюдались такие побочные реакции.
Со стороны обмена веществ и питания: очень часто — при применении высоких доз — повышение уровня липидов в крови; часто — , гипомагниемия, гиперурикемия; редко — гиперкальциемия, гипергликемия, глюкозурия и ухудшение метаболизма у больных сахарным диабетом; очень редко — гипохлоремический алкалоз.
Со стороны кровеносной и лимфатической системы: редко — тромбоцитопения, иногда с пурпурой; очень редко — агранулоцитоз, лейкопения, гемолитическая анемия, угнетение функций костного мозга; частота неизвестна — апластическая анемия.
Со стороны иммунной системы: очень редко — реакции повышенной чувствительности.
Психические нарушения: редко — депрессия, расстройства сна.
Со стороны нервной системы: редко — головная боль, головокружение, парестезии.
Со стороны органа зрения: нечасто — нечеткость зрения в первые несколько недель после начала лечения; частота неизвестна — острая закрытоугольная глакома; хориоидальный выпот.
Со стороны сердца: редко — сердечная аритмия.
Со стороны сосудистой системы: часто — постуральная гипотензия. которая может усиливаться при применении алкоголя, анестетиков, седативных препаратов.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень редко — дыхательная недостаточность, включая пневмонию и отек легких.
Со стороны пищеварительного тракта: часто — потеря аппетита, легкая тошнота и рвота; редко — запор, дискомфорт в пищеварительном тракте, диарея; очень редко — панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко — внутрипеченочный холестаз или желтуха.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — крапивница и другие формы высыпаний; редко — фоточувствительность; очень редко — некротизирующий васкулит и токсический эпидермальный некролиз кожи, кожные реакции, подобные реакции системной красной волчанки, реактивация кожных проявлений красной волчанки.
Со стороны половой системы и молочных желез: часто — импотенция.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: частота неизвестна — ОПН, почечные расстройства.
Общие нарушения: частота неизвестна — повышение температуры тела, усталость.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: частота неизвестна — мышечные спазмы.
Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования: частота неизвестна — НМРК (базальноклеточный рак и плоскоклеточный рак)¹.
¹НМРК. На основании имеющихся данных наблюдается кумулятивная дозозависимость между гидрохлоротиазидом и НМРК (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
При появлении тяжелых побочных эффектов прием препарата следует прекратить.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

нарушение функции почек и трансплантация почки. Пациентам с трансплантатом почки не следует принимать препарат из-за отсутствия опыта безопасного применения валсартана/гидрохлоротиазида. Для лиц с нарушением функции почек не требуется коррекция дозы, если клиренс креатинина ≥30 мл/мин. Рекомендуется периодически контролировать уровень калия, креатинина и мочевой кислоты в плазме крови.
Тиазидные диуретики могут провоцировать азотемию у пациентов с хроническим нарушением функции почек.
Стеноз почечной артерии. Поскольку существует вероятность повышения уровня мочевины и креатинина в плазме крови, пациентам с одно- или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки не рекомендуется принимать препарат.
Первичный альдостеронизм. Препарат не рекомендуется применять у пациентов с первичным альдостеронизмом, поскольку их ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) не активирована.
Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью с застойными явлениями или другими состояниями, сопровождающимися стимуляцией РААС. У пациентов, у которых функция почек зависит в основном от активности РААС (например пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью с застойными явлениями), применение средств, действующих на РААС, может вызвать олигурию и/или прогрессирующую азотемию, в редких случаях с развитием ОПН. Не установлена безопасность применения препарата у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью с застойными явлениями. Поэтому не исключается, что в связи с угнетением РААС при применении препаратов Вальсакор H 80, Вальсакор H 160, Вальсакор HD 160, Вальсакор H 320 и Вальсакор HD 320 может развиться почечная недостаточность. Таким пациентам не следует принимать препарат.
Изменения баланса электролитов в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при сочетанном приеме пищевых добавок, содержащих калий; калийсберегающих диуретиков; заменителей соли, в состав которых входит калий; или других препаратов, которые могут повысить концентрацию калия в крови (гепарин).
Сообщалось о развитии гипокалиемии в период лечения тиазидными диуретиками. Необходимо регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.
Гидрохлоротиазид. Гипокалиемию отмечали в период лечения тиазидными диуретиками, включая гидрохлоротиазид. Рекомендуется вести регулярный мониторинг уровня калия в плазме крови.
Лечение тиазидными диуретиками, включая гидрохлоротиазид, вызывает гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз. Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии. Выведение кальция уменьшается при приеме тиазидных диуретиков. Это может привести к гиперкальциемии.
У пациентов, которые получают лечение диуретиками, следует проводить периодическую оценку уровня электролитов в плазме крови с соответствующей частотой.
Следует регулярно проверять уровень электролитов в плазме крови.
Пациенты с дефицитом в организме натрия и/или ОЦК. Пациентов, принимающих тиазидные диуретики, необходимо наблюдать относительно возникновения клинических проявлений дисбаланса жидкости или электролитов. Опасными признаками водно-электролитного дисбаланса являются сухость во рту, жажда, астения (истощение, слабость), сонливость, заторможенность, возбуждение (дисфория), судороги или боль в мышцах, быстрая утомляемость мышц, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и желудочно-кишечные расстройства (тошнота и рвота).
У пациентов с выраженным дефицитом натрия и/или ОЦК в организме (например при применении диуретиков в высоких дозах) в отдельных случаях после начала терапии препаратом возможна симптоматическая гипотензия. До начала терапии следует провести коррекцию содержания в организме натрия и/или ОЦК.
При артериальной гипотензии пациенту необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и проводить парентеральное введение солевых р-ров. Лечение можно продолжать после стабилизации АД.
Стеноз аорты и митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Необходимо соблюдать особую осторожность пациентам со стенозом аорты или митрального клапана либо с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Нарушение функции печени. У пациентов с незначительным или умеренным нарушением функции печени препарат применяют с осторожностью (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА и ПРИМЕНЕНИЕ).
У пациентов с незначительными и умеренными нарушениями функции печени без холестаза коррекции дозы гидрохлоротиазида не требуется. Тиазиды следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функций печени или прогрессирующей болезнью печени, поскольку незначительные изменения жидкостного или электролитического баланса могут привести к печеночной коме.
Системная красная волчанка. В период приема тиазидов сообщалось об обострении или активации системной красной волчанки.
Другие метаболические нарушения. Тиазидные диуретики могут повлиять на переносимость глюкозы и повысить уровень ХС, ТГ и мочевой кислоты в плазме крови. Больным сахарным диабетом может понадобиться коррекция дозы инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов.
Тиазиды могут снижать выведение кальция с мочой и вызвать перемежающееся и незначительное повышение уровня кальция в плазме крови при отсутствии известных нарушений метаболизма кальция.
Выраженная гиперкальциемия может свидетельствовать о наличии гиперпаратиреоидизма. Применение тиазидов следует прекратить перед проведением анализов функции паращитовидных желез.
Фоточувствительность. Случаи реакции фотосенсибилизации наблюдались при приеме тиазидных диуретиков (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае возникновения реакции фоточувствительности во время лечения препаратом рекомендуется прекратить терапию. При необходимости повторного приема диуретика рекомендуется защитить уязвимые зоны от солнечного или искусственного УФ-излучения.
Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная острая закрытоугольная глаукома. Сульфонамиды и производные сульфонамида могут вызвать идиосинкратическую реакцию, которая может привести к хориоидальному выпоту с дефектом поля зрения, острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. К симптомам отнсятся острое начало снижения остроты зрения или боль в глазах, которые, как правило, возникают в течение от нескольких часов или от начала применения препарата. Отсутствие лечения острой закрытоугольной глаукомы может привести к необратимой потере зрения.
Следует немедленно прекратить применение лекарственного средства как можно быстрее. Возможно, понадобится медикаментозное или хирургическое лечение, если внутриглазное давление остается неконтролируемым. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы является аллергическая реакция на применение сульфонамида или пенициллина.
Общие нарушения. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с повышенной чувствительностью к другим антагонистам рецепторов ангиотензина II. У пациентов с аллергией и БА в анамнезе существует высокая вероятность развития аллергических реакций.
Немеланомный рак кожи (НМРК). Повышенный риск НМРК (базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома) с повышением кумулятивной дозы гидрохлоротиазида наблюдался в двух эпидемиологических исследованиях, основанных на Датском национальном реестре рака. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может быть потенциальным механизмом развития НМРК.
Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске НМРК. Им необходимо регулярно проверять кожу на наличие новых поражений и немедленно сообщать врачу о любых подозрительных изменениях кожи. Пациентам следует рекомендовать профилактические мероприятия, такие как ограничие возлействия солнечного и ультрафиолетового излучения, а также при воздействии рекомендуется применение адекватной защиты для минимизации риска рака кожи. Следует немедленно исследовать подозрительные поражения кожи, потенциально включая гистологические исследования биоптатов. Возможно, также придется рассмотретьвопрос о применении гидрохлоротиазида у пациентов, перенесших НМРК (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Ангионевротический отек. О возникновении отека Квинке (в том числе отека гортани и голосовой щели, которые приводили к обструкции дыхательных путей, и/или отеку лица, губ, глотки и/или языка) сообщалось у пациентов, получавших валсартан. У некоторых из них отмечали в анамнезе отек Квинке при применении других препаратов, в том числе других антагонистов рецепторов ангиотензина II. При развитии отека Квинке лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить. Повторный прием препарата противопоказан.
Двойная блокада РААС. Артериальная гипотензия, синкопе, инсульт, гиперкалиемия и изменения функции почек, включая ОПН, наблюдались у восприимчивых пациентов, особенно при комбинации лекарственных средств, влияющих на эту систему. В связи с двойной блокадой РААС одновременное применение алискирена и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ не рекомендуется.
Гидрохлоротиазид может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови.
Гидрохлоротиазид способен повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.
Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.
Важная информация о некоторых ингредиентах. Вальсакор H 80, Вальсакор H 160, Вальсакор HD 160, Вальсакор H 320 и Вальсакор HD 320 содержат лактозу. Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбции глюкозы-галактозы не следует назначать этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Валсартан. Как и другие препараты, влияющие на РААС, Вальсакор H 80, Вальсакор H 160, Вальсакор HD 160, Вальсакор H 320 и Вальсакор HD 320 не следует применять у беременных или женщин, планирующих беременность. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения у беременных.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II могут вызывать поражение плода, подобные тем, которые вызывают ингибиторы АПФ.
Известно, что применение АРА II в течение II и III триместров беременности могут вызывать повреждение и гибель плода. Гидрохлоротиазид проникает через плаценту. Внутриутробное влияние тиазидных диуретиков может вызвать тромбоцитопению плода или новорожденного и может быть свяаано с другими побочными реакциями, имеющимися у взрослых.
Период кормления грудью. Если применение препарата является крайне необходимым, кормление грудью следует прекратить. В период кормления грудью желательно применять альтернативные методы лечения с с наилучшим определенным профилем безопасности, особенно в период кормления новорожденного или недоношенного ребенка. Отсутствует любая информация о применении валсартана во время кормления грудью. Гидрохлоротиазид проникает в молоко человека в небольших количествах. Тиазиды в высоких дозах вызывают диурез, что может угнетать выработку молока.
Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены, поэтому его не используют у этой категории пациентов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В начале применения препарата (период определяет врач) запрещается управлять транспортными средствами и выполнять работу с другими механизмами. Позже степень запрета определяется врачом.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

взаимодействия с комбинацией валсартана и гидрохлоротиазида
Одновременное применение не рекомендуется
Литий. Сообщалось об обратимом повышении концентраций лития в плазме крови и токсичности при сопутствующем приеме лития и ингибиторов АПФ и/или тиазидов, в т.ч. гидрохлоротиазида. Из-за недостатка опыта относи
Литий. Сообщалось о временном повышении концентрации лития в плазме крови и токсичности при одновременном применении ингибиторов АПФ и/или тиазидов, в том числе гидрохлоротиазида. В связи с отсутствием опыта одновременного применения валсартана и лития такая комбинация не рекомендуется. Если применение такой комбинации необходимо, рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровня лития в плазме крови.
Одновременное применение требует особой осторожности
Другие антигипертензивные препараты. Препарат может усилить гипотензивный эффект других антигипертензивных препаратов (например ингибиторы АПФ, блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов).
Прессорные амины (например норэпинефрин, эпинефрин). Достоверное снижение реакции на прессорные амины. Клиническая значимость этого эффекта достоверно неизвестна и недостаточна для того, чтобы исключить их применение.
НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту (>3 г/сут) и неселективные НПВП. НПВП могут ослабить гипотензивный эффект как антагонистов ангиотензина II, так и гидрохлоротиазида при их одновременном применении. Кроме того, сочетанное применение валсартана/гидрохлоротиазида и НПВП может привести к снижению функции почек и уровня калия в плазме крови. Таким образом, рекомендуется вести мониторинг функции почек в начале лечения, а также обеспечивать пациенту надлежащее восполнение потери жидкости.
Взаимодействия, связанные с валсартаном
Двойная блокада РААС антагонистами рецепторов ангиотензина II, ингибиторами АПФ или алискиреном. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении препаратов группы антагонистов рецепторов ангиотензина II, в том числе валсартана, с другими препаратами, блокирующими РААС, такими как препараты группы ингибиторов АПФ или алискирен (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Одновременное назначение антагонистов рецептора ангиотензина, включая валсартан, или ингибиторов АПФ с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение не рекомендуется
Калийсберегающие диуретики, препараты калия, заменители соли, содержащие калий, и другие вещества, которые могут повысить уровень калия. Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме препаратов, влияющих на уровень калия. Рекомендуется часто контролировать уровень калия в плазме крови.
Транспортеры. По результатам исследований in vitro, валсартан является субстратом печеночного транспортера захвата OATP1B1/OATP1B3 и печеночного транспортера выведения MRP2. Клиническое значение этих данных неизвестно. Одновременное применение ингибиторов транспортера захвата (например рифампицина, циклоспорина) или транспортера выведения (например ритонавира) может увеличить системную экспозицию валсартана. Следует соблюдать надлежащие меры безопасности в начале или в конце сочетанного применения этих лекарственных средств.
Отсутствие взаимодействий
В исследованиях с валсартаном каких-либо клинически значимых взаимодействий не обнаружено при приеме валсартана с любым из нижеуказанных веществ: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин и глибенкламид. Дигоксин и индометацин могут вступать во взаимодействие с гидрохлоротиазидом в составе препаратов Вальсакор H80, Вальсакор H160, Вальсакор HD160, Вальсакор Н320 и Вальсакор НD320 (см. Взаимодействия, связанные с гидрохлоротиазидом).
Взаимодействия, связанные с гидрохлоротиазидом
Одновременное применение, требующее особого внимания
Лекарственные средства, влияющие на уровень калия в плазме крови. Гипокалиемический эффект гидрохлоротиазида может усилиться при одновременном применении с салуретиками, ГКС, слабительными средствами, АКТГ, амфотерицином, карбеноксолоном, пенициллином G, салициловой кислотой и ее производными.
Если вышеуказанные лекарственные средства назначены в комбинации с гидрохлоротиазидом/валсартаном, рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Лекарственные средства, которые могут вызвать тахикардию по типу torsades de pointes:

• антиаритмические препарты Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препарты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• некоторые нейролептики (например тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
• другие (например бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, кетансерин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин в/в).

В связи с риском гипокалиемии гидрохлоротиазид следует применять с осторожностью одновременно с лекарственными средствами, которые могут вызвать тахикардию по типу torsades de pointes.
Лекарственные средства, влияющие на уровень натрия в плазме крови. Гипонатриемический эффект диуретиков может быть усилен при одновременном приеме таких лекарственных средств, как антидепрессанты, антипсихотические и противоэпилептические средства. Длительное применение этих лекарственных средств следует осуществлять с особой осторожностью.
Сердечные гликозиды. При аритмии, вызванной препаратами наперстянки при приеме тиазидов, возможно развитие гипокалиемии или гипомагниемии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Соли кальция и витамин D. Прием тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, в комбинации с витамином D или солями кальция может вызвать повышение содержания кальция в плазме крови. Одновременное применение тиазидных диуретиков с солями кальция может привести к гиперкальциемии у пациентов со склонностью к гиперкальциемии (например пациенты с гиперпаратиреоидизмом, злокачественными опухолями или состояниями, обусловленными дефицитом витамина D) путем повышения канальцевой реабсорбции кальция.
Антидиабетические лекарственные препараты (пероральные препараты и инсулин). Тиазиды могут изменить переносимость глюкозы. Может возникнуть потребность в коррекции дозы противодиабетических препаратов.
Метформин следует применять с осторожностью в связи с риском развития лактатацидоза, вызванного вероятной функциональной почечной недостаточностью, связанной с приемом гидрохлоротиазида.
Блокаторы β-адренорецепторов и диазоксид. Одновременное применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, с блокаторами β-адренорецепторов может повысить риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усилить гипергликемический эффект диазоксида.
Лекарственные препараты, применяемые при лечении подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Существует необходимость коррекции дозы препаратов для лечения подагры, поскольку гидрохлоротиазид может повысить уровень мочевой кислоты в плазме крови. В случае необходимости следует повысить дозу пробенецида или сульфинпиразона. Сопутствующий прием тиазидных диуретиков может повысить частоту реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Антихолинергические препараты (например атропин, бипериден). Биодоступность тиазидных диуретиков может повышаться при приеме антихолинергических препаратов (например атропина, биперидена), в частности, вследствие снижения перистальтики желудка и скорости его опорожнения. В свою очередь, ожидается, что прокинетические лекарственные средства, например цизаприд, могут снизить биодоступность тиазидных диуретиков.
Амантадин. Тиазидные диуретики повышают риск развития побочных эффектов амантадина.
Ионообменные смолы. Абсорбция тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, нарушается при одновременном приеме холестирамина или колестипола.
Цитотоксические препараты (например циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды могут уменьшить выделение почками цитотоксических препаратов и потенцировать их миелосупрессивный эффект.
Недеполяризующие релаксанты скелетных мышц (например тубокурарин). Тиазиды потенцируют действие производных кураре.
Циклоспорин. Сочетанный прием с циклоспорином может повысить риск возникновения гиперурикемии и появление симптомов, напоминающих обострение подагры.
Алкоголь, барбитураты или наркотические вещества. Одновременное применение тиазидных диуретиков с веществами, которые также способствуют снижению АД (например путем снижения активности симпатической нервной системы или прямого вазодилатирующего действия), может потенцировать ортостатическую гипотензию.
Метилдопа. Сообщалось о случаях гемолитической анемии, которая возникала при одновременном приеме гидрохлоротиазида и метилдопы.
Карбамазепин. У пациентов, которые получают гидрохлоротиазид одновременно с карбамазепином, может развиться гипонатриемия. Таким пациентам следует сообщить о возможности возникновения гипонатриемии и наблюдать их соответствующим образом.
Препараты йода. В случае обезвоживания вследствие приема диуретиков повышается риск ОПН, особенно при высоких дозах препаратов йода. Пациентам следует провести регидратацию перед введением.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы. Передозировка валсартана может привести к выраженной артериальной гипотензии, что, в свою очередь, может способствовать угнетению сознания, развитию сосудистой недостаточности и/или шокового состояния. Вследствие передозировки гидрохлоротиазида могут возникнуть следующие признаки и симптомы: тошнота, сонливость, гиповолемия, электролитный дисбаланс и, как следствие, аритмия и спазмы мышц. Наиболее характерными признаками и симптомами передозировки также являются тахикардия, артериальная гипотензия, шок, слабость, спутанность сознания, головокружение, спазмы мышц, парестезия, истощение организма, расстройства сознания, рвота, жажда, полиурия, олигурия, анурия, алкалоз, повышенный уровень азота мочевины в крови (в основном почечная недостаточность).
Лечение. Терапевтические мероприятия зависят от того, как давно была принята высокая доза препарата, и от тяжести симптомов, причем важнейшим является стабилизация гемоциркуляции.
Если препарат был принят недавно, следует вызвать рвоту. Если после приема прошло длительное время, необходимо применить активированный уголь в достаточном количестве.
В случае возникновения артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и немедленно ввести в/в изотонический солевой р-р для восстановления водно-солевого баланса.
Валсартан не выводится путем гемодиализа из-за его сильного связывания с белками плазмы крови, однако клиренс гидрохлоротиазида достигается путем диализа.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке для защиты от действия света и влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Вальсакор Н,, Вальсакор HD ― комбинированный антигипертензивный препарат. Его применение показано, когда не удается достичь целевых уровней АД у больного с АГ при помощи монотерапии (инструкция МЗ Украины). Действующие вещества Вальсакора H/HD ― валсартан и гидрохлоротиазид. Согласно АТС-классификации он относится к комбинированным препаратам блокаторов рецепторов ангиотензина II. Вальсакор H/HD выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, содержащих различные дозы валсартана и гидрохлоротиазида. Такое разнообразие доз позволяет подобрать оптимальную в каждой конкретной клинической ситуации.

Вальсакор H/HD: в поисках оптимального решения

АГ ― это хроническое прогрессирующее сердечно-сосудистое заболевание, которое поражает около 26% взрослых во всем мире (Al Balushi K.A. еt al., 2013). По подсчетам, у более чем миллиарда человек наблюдается АГ (Jatic Z. et al., 2019). Прогрессирование АГ приводит к развитию осложнений как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и других органов, включая почки и головной мозг. Считается, что снижение повышенного АД позволяет снизить риск развития сосудистой деменции и снижения когнитивных способностей (Nash D.T., McNamara M.S., 2009).
Под АГ понимают стойкое повышение АД выше 140/90, у пациентов же с сахарным диабетом ― повышение АД выше 130/85 мм рт.ст. В терапии АГ применяется несколько классов лекарственных средств, которые действуют на разные звенья патогенеза данного заболевания. Препараты могут применяться в монотерапии (обычно у лиц с АГ 1-й степени и низким сердечно-сосудистым риском) или в составе комбинированных схем из 2, 3 и более препаратов. Подсчитано, что более ⅔ пациентов с гипертонической болезнью не могут достичь контроля АД при помощи одного лекарственного средства. Таким образом, для достижения оптимального контроля АД, у большинства пациентов требуются 2 или более антигипертензивных средства разных классов (Al Balushi K.A. еt al., 2013).
Активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) играет ключевую роль в развитии и прогрессировании АГ (Wu F. et al., 2015).
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) представляют собой класс антигипертензивных препаратов с кардио- и нефропротекторным действием и хорошим профилем безопасности. БРА отличаются по фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам, что может привести к значительным различиям в их относительной гипотензивной активности. БРА также доступны в комбинации с фиксированными дозами с другими антигипертензивными лекарственными средствами, такими как тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов (Al Balushi K.A. еt al., 2013). Валсартан является мощным БРА, обладающим выраженным антигипертензивным эффектом в дозах 80–320 мг. Его применение также целесообразно в комплексной терапии сердечной недостаточности и постмиокардиального инфаркта. Установлено, что валсартан снижает риск летального исхода у данной категории больных (Al Balushi K.A. еt al., 2013).
В исследованиях было установлено, что БРА в дополнение к их вазодилатирующему эффекту улучшают эндотелиальную функцию и предупреждает ремоделирование сосудов. Выявлено, что он ингибирует активность митоген-активированной протеинкиназы, ЦОГ-2 и тромбоксана-2 (TXB2), а также ядерного фактора-kB (NF-kB) в эндотелиальных клетках аорты человека. В одном из исследований, включавшем 210 пациентов с АГ в возрасте старше 60 лет, было подтверждено антитромботическое действие валсартана. Выявлено, что исследуемый препарат снижает риск развития кардио-церебральных тромботических осложнений у пациентов пожилого возраста с АГ (Wu F. et al., 2015).
Гидрохлоротиазид ― тиазидный диуретик. Диуретики снижают АД преимущественно благодаря уменьшению ОЦК. Тиазидные диуретики также снижают и общее периферическое сосудистое сопротивление (Швец Н.И. И соавт., 2008).

Вальсакор H/HD: метаболические эффекты

Диуретики обладают антигипертензивными свойствами, они усиливают действие антигипертензивных препаратов, доказано, что эти препараты снижают риск летального исхода у больных с сердечно-сосудистой патологией. В то же время они проявляют ряд неблагоприятных метаболических эффектов. Эти побочные эффекты возникают вследствие нарушения чувствительности тканей к инсулину, угнетения секреторной способности поджелудочной железы и снижения уровня калия в сыворотке крови. Тиазидные диуретики активируют симпатическую нервную систему и ренин-ангиотензиновую систему, а также образование ряда провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию неблагоприятных побочных реакций.
В обсервационных исследованиях наблюдалось увеличение числа случаев впервые возникшего сахарного диабета (СД) у больных, получавших монотерапию тиазидными диуретиками по сравнению с пациентами, получавшими БРА или блокаторы кальциевых каналов. Риск развития СД вследствие приема тиазидных диуретиков особенно высокий у пациентов с АГ с предиабетом и/или метаболическим синдромом.
Также значительные нарушения метаболизма глюкозы наблюдаются у пациентов с АГ и абдоминальным ожирением, получающих комбинированную терапию тиазидным диуретиком и блокатором β-адренорецепторов (Sowers J.R. еt al., 2010).
Учитывая повышенный риск развития метаболических побочных эффектов у лиц с абдоминальным ожирением и/или метаболическим синдромом, пациентам данной группы рекомендуется применять тиазидные диуретики только в низких дозах. В то же время существует более оптимальный подход к комбинированной антигипертензивной терапии с применением тиазидных диуретиков. Добавление ингибитора АПФ (иАПФ) или БРА к тиазидному диуретику было предложено в качестве стратегии по предотвращению возникновения метаболических побочных эффектов (Sowers J.R. еt al., 2010).
Одним из механизмов действия БРА, позволяющим повысить чувствительность тканей к инсулину и толерантность к глюкозе, является повышение уровня калия в плазме крови в противовес вызываемой диуретиками гипокалиемии. Существуют убедительные доказательства того, что блокада РАС может предотвратить снижение толерантности к глюкозе за счет снижения выраженности оксидативного стресса и воспаления поджелудочной железы, улучшения кровотока в поджелудочной железе. В 16-недельном исследовании, включившем 412 больных с АГ и абдоминальным ожирением, было выявлено, что добавление блокатора РАС позволяет в значительной степени нивелировать негативные метаболические эффекты диуретической терапии, особенно у лиц, склонных к развитию сахарного диабета (с сопутствующими ожирением, метаболическим синдромом).
Участники были разделены на 2 группы: 1-я группа принимала валсартан/гидрохлоротиазид (доза титровалась до 320/25 мг), 2-я группа ― амлодипин/гидрохлоротиазид (с титрованием дозы до 10/25 мг) (Sowers J.R. еt al., 2010).
У пациентов определяли уровни глюкозы натощак, а также через 2 ч после приема пищи до начала терапии и по истечению 16 нед. Кроме того, определяли уровень инсулина. На 16-й неделе снижение АД было одинаковым (р >0,05) в обеих группах. Во 2-й группе повысился уровень глюкозы натощак и через 2 ч после приема пищи. При этом повышение пострандиального уровня инсулина (после приема пищи) было более выраженным в 1-й группе. Таким образом, БРА ослабляют негативное влияние тиазидов на индуцированную глюкозой секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Кроме того, добавление к гидрохлоротиазиду валсартана минимизировало выраженность гипокалиемии по сравнению с комбинацией амлодипин/гидрохлоротиазид (Sowers J.R. еt al., 2010).

Вальсакор H/HD: клинические преимущества

Рациональные комбинации действующих веществ (в 1 таблетке), для которых характерен антигипертензивный эффект, обеспечивают более высокую приверженность больных к лечению, благодаря простоте приема. Применение комбинации валсартан/гидрохлоротиазид целесообразно у больных, не достигших целевых уровней АД при монотерапии валсартаном или низкими дозами гидрохлоротиазида. В то же время следует помнить, что применение комбинированных препаратов у больных, достигших адекватного снижения АД с помощью монотерапии может привести к гипотензии и развитию связанных с ней побочных эффектов.
Обычно рекомендуется начинать лечение с низкодозовой монотерапии с последующим повышением дозы и добавлением дополнительных лекарственных средств. В то же время в 6-недельном исследовании, включившем 648 пациентов с АГ 1-й или 2-й степени, были продемонстрированы преимущества стартовой терапии комбинацией валсартан/гидрохлоротиазид по сравнению с монотерапией валсартаном. Зафиксировано, что такая схема позволяла достигнуть целевых уровней АД в более короткие сроки. Так, контроль АД через 4 нед был достигнут у 58% пациентов, получавших комбинированный препарат по сравнению с только 26% получавших валсартан. Частота возникновения побочных эффектов была одинаковой при моно- и комбинированной терапии. Таким образом, учитывая хорошую переносимость и более выраженное снижение уровня АД при применении валсартана/гидрохлоротиазида, данная комбинация препаратов может рассматриваться в качестве начальной терапии АГ (Zappe D.H. et al., 2010).
В обзоре клинических исследований сделаны выводы, что комбинация валсартана/гидрохлоротиазида более эффективна, чем монотерапия или применение плацебо в лечении АГ как 1-, 2-й, так и 3-й степени (Nash D.T., McNamara M.S., 2009).
В последние годы большое внимание уделяется такому показателю, как жесткость артерий. Для его оценки используется измерение скорости пульсовой волны. Снижение жесткости артерий способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений АГ. Существует 5 основных групп препаратов, применяемых в качестве препаратов первого ряда: диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция, иАПФ и БРА. Согласно результатам исследований, антигипертензивные препараты в разной степени влияют на артериальную жесткость. Например, ингибиторы РАС более эффективно уменьшают артериальную жесткость, чем блокаторы кальциевых каналов. Тиазидные диуретики, в том числе гидрохлоротиазид при этом эффективны в отношении снижения АД, однако не влияют на жесткость артериальной стенки. При этом комбинация валсартан/гидрохлоротиазид уменьшает жесткость артерий и эффективна в снижении как систолического, так и диастолического давления (Jatic Z. et al., 2019).

Вальсакор H/HD: в заключение

Только 57% пациентов с АГ достигают целевых уровней АД. Этот показатель существенно ниже среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом ― 38% (Nash D.T., McNamara M.S. 2009).
Пациентам с АГ рекомендуется изменение образа жизни, включающее отказ от курения, уменьшение избыточной массы тела, дозированные физические нагрузки, снижение употребления алкоголя, соли и жиров, а также увеличение употребления фруктов/овощей.
Большинство пациентов нуждается в применении комбинированной антигипертензивной терапии. Преимуществами применения 2 или нескольких препаратов является возможность приема низких доз каждого из компонентов, более быстрое достижение целевых уровней АД. Последнее особенно важно для больных из группы высокого или очень высокого риска, которым требуется быстро снизить уровень АД (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Вальсакор H/HD содержит в качестве действующих веществ комбинацию валсартан/гидрохлоротиазид. В настоящее время она рекомендуется как пациентам, которые не достигли контроля АД при монотерапии, так и пациентам из группы высокого риска в качестве терапии первой линии. Она хорошо переносится, а нежелательные явления обычно легкой выраженности и преходящие. Метаанализ результатов 9 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований выявил, что наиболее распространенным побочным эффектом было головокружение (Nash D.T., McNamara M.S., 2009). Важно, что Вальсакор H/HD выпускается в различных дозировках, что позволяет титровать дозу на начальном этапе терапии и в дальнейшем выбрать оптимальную дозу для каждого пациента.