№ UA/9141/01/02 от 30.08.2018По рецепту A

№ UA/9141/01/03 от 30.08.2018По рецепту A

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика
Механизм действия. Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: ангиотензинпревращающий фермент; кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует преобразование ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество (вазоконстриктор) ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению кровеносных сосудов.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, вследствие действия рамиприлата секреция альдостерона снижается. Рост активности брадикинина, очевидно, определяет кардиопротекторный и эндотелиопротекторный эффекты, которые наблюдались в экспериментах на животных. На сегодня не установлено, насколько это влияет на развитие определенных побочных эффектов (например раздражающего кашля).
Ингибиторы AПФ являются эффективными даже для пациентов с гипертензией, у которых концентрация ренина в плазме крови низкая. Средний ответ на монотерапию ингибитором АПФ у больных негроидной рассы (обычно в популяции с гипертензией и низкой концентрацией ренина) был ниже по сравнению с представителями других расс.
Фармакодинамика
Антигипертензивные свойства. Применение рамиприла вызывает заметное снижение сопротивления периферических артерий. В общем почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) существенно не меняются.
Назначение рамиприла пациентам с АГ приводит к снижению АД как в горизонтальном, так и вертикальном положении больного, без компенсаторного роста ЧСС.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект наступает через 1–2 ч после приема разовой дозы. Максимальный эффект после приема разовой дозы обычно наступает через 3–6 ч. Антигипертензивный эффект после приема разовой дозы обычно сохраняется в течение 24 ч.
При длительном лечении с применением рамиприла максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3–4 нед. Доказано, что при длительной терапии антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2 лет.
Внезапное прекращение приема рамиприла не вызывает быстрого и чрезмерного повышения АД (феномен рикошета).
Сердечная недостаточность. Доказано, что примененный как дополнение к традиционной терапии диуретиками и при необходимости — сердечных гликозидов рамиприл является эффективным для пациентов с сердечной недостаточностью II–IV функциональных классов по NYHA. Препарат оказывает благоприятное воздействие на сердечную гемодинамику (снижение АД, наполнения левого и правого желудочков, ОПСС, повышение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса). Он также уменьшает нейроэндокринную активацию.
Клиническая эффективность и безопасность
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний/нефропротекции
Проведено превентивное плацебо-контролируемое исследование (исследование HOPE) с участием более 9200 пациентов, которые дополнительно к стандартной терапии получали рамиприл. В этом исследовании принимали участие пациенты с высоким риском возникновения сердечно-сосудистого заболевания после перенесенного атеротромботического сердечно-сосудистого заболевания (наличие в анамнезе ИБС, инсульта или заболевания периферических сосудов) или пациенты с сахарным диабетом, имели по крайней мере еще один дополнительный фактор риска (документально подтверждена микроальбуминурия, АГ, повышенный уровень общего ХС, ХС ЛПНП или курение).
Это исследование продемонстрировало, что рамиприл статистически достоверно снижает частоту возникновения инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти и инсульта как отдельно, так и в комбинации (первичная комбинированная конечная точка).
Исследование HOPE: основные результаты

В ходе исследования MICRO-HOPE, проведение которого было предварительно запланировано в рамках исследования HOPE, изучали эффект, возникающий при добавлении рамиприла в дозе 10 мг к существующей схеме лечения по сравнению с плацебо у 3577 пациентов в возрасте от 55 лет (верхнего возрастного ограничения не было) с нормальным или повышенным АД, большинство из которых с сахарным диабетом II типа (и имели как минимум один фактор сердечно-сосудистого риска).
Результаты первичного анализа показали, что у 117 (6,5%) участников исследования, получавших рамиприл, и у 149 (8,4%), получавших плацебо, развилась выраженная нефропатия, что соответствует снижению ОР на 24%; 95% ДИ 3–40; p=0,027.
Исследование REIN (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах) проводили с целью оценки влияния лечения рамиприлом на интенсивность снижения СКФ у 352 пациентов с нормальным или повышенным АД (в возрасте 18–70 лет), у которых отмечали легкую (среднее количество выведенного белка с мочой >1 и <3 г/сут) или тяжелую протеинурию (≥3 г/сут) в результате хронической недиабетической нефропатии. Обе подгруппы были проспективно стратифицированы.
Результаты основного анализа среди пациентов с наиболее тяжелой протеинурией (подгруппа, досрочно прекратившая участие в исследовании, поскольку была доказана польза от лечения в группе рамиприла) показали, что средняя интенсивность снижения СКФ была ниже при применении рамиприла, чем при применении плацебо: –0,54 (0,66) по сравнению с –0,88 (1,03) мл/мин/мес, p=0,038. Таким образом, межгрупповая разница составляла 0,34 [0,03–0,65] в месяц и примерно 4 мл/мин/в год; 23,1% пациентов в группе рамиприла достигли комбинированной вторичной конечной точки — удвоение концентрации креатинина в плазме крови и/или терминальной стадии заболевания почек (необходимость проведения гемодиализа или трансплантации почки) — по сравнению с 45,5% в группе плацебо (p=0,02).
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В двух масштабных рандомизированных контролируемых исследованиях — ONTARGET (исследования по изучению влияния телмисартана в качестве монотерапии и в комбинации с рамиприлом на общую конечную точку) и VA NEPHRON-D (исследования по изучению диабетической нефропатии у ветеранов) — изучали применение комбинации ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II.
Исследование ONTARGET проводили с участием пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или с сахарным диабетом II типа с сопутствующими признаками поражения органов-мишеней. В исследовании VA NEPHRON-D приняли участие пациенты с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией.
Результаты этих исследований не показали значимых преимуществ комбинированной терапии по почечных и/или сердечно-сосудистых последствиях и смертности, в то время как при этом отмечен повышенный риск гиперкалиемии, ОПН и/или артериальной гипотензии по сравнению с монотерапией. Учитывая подобные фармакодинамические характеристики этих препаратов, эти результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Таким образом, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять у пациентов с диабетической нефропатией.
Исследование ALTITUDE (исследование по изучению влияния алискирена у пациентов с сахарным диабетом II типа с использованием сердечно-сосудистых и почечных конечных точек) было спланировано для оценки преимуществ добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом II типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеваниям или обеими патологиями. Это исследование было завершено досрочно из-за повышения риска нежелательных клинических последствий. В группе приема алискирена по сравнению с группой приема плацебо отмечено более высокую частоту случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам и инсульта, а также повышение частоты серьезных нежелательных явлений, которые представляли особый интерес (гиперкалиемии, артериальной гипотензии и дисфункции почек).
Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда. В исследовании AIRE участвовали более 2000 пациентов с преходящими/постоянными симптомами сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда. Лечение рамиприлом начинали через 3–10 дней после возникновения острого инфаркта миокарда. Это исследование продемонстрировало, что после завершения периода последующего наблюдения, который в среднем составил 15 мес, смертность в группе пациентов, получавших рамиприл, составила 16,9%, а в группе плацебо — 22,6%. Это означает абсолютное снижение смертности на 5,7% и снижение ОР на 27% (95% ДИ 11–40%).
Педиатрическая популяция. В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования с участием 244 пациентов педиатрической популяции с АГ (у 73% из которых была первичная артериальная гипертензия) в возрасте 6–16 лет участники применяли рамиприл в низких, средних или высоких дозах с целью достижения у них концентраций рамиприлата в плазме крови, которые соответствуют диапазону доз для взрослых 1,25; 5 и 20 мг в расчете на массу тела. По окончании периода 4 нед было выявлено, что рамиприл был неэффективным по конечной точке — снижению систолического АД, однако он снижал диастолическое АД при применении в высокой дозе исследуемого диапазона. Показано, что как средние, так и высокие дозы рамиприла снижают систолическое и диастолическое АД на статистически значимую величину у детей с подтвержденной АГ.
Такого эффекта не наблюдалось в ходе 4-недельного рандомизированного двойного слепого исследования с повышением дозы, где оценивали эффект отмены препарата и в котором приняли участие 218 пациентов педиатрической популяции в возрасте 6–16 лет (у 75% из которых была первичная АГ). В ходе этого исследования после отмены препарата отмечали умеренное рикошетное повышение как диастолического, так и систолического АД, однако оно не было статистически значимым для возвращения АД к исходному уровню во всех группах доз исследуемого диапазона рамиприла [низкие дозы (0,625–2,5 мг), средние дозы (2,5–10 мг) или высокие дозы (5–20 мг)] в расчете на массу тела. В исследуемой педиатрической когорте рамиприл не имел линейного дозозависимого эффекта.
Фармакокинетика
Всасывание. После приема рамиприл быстро всасывается в ЖКТ. C_max в плазме крови достигается в течение 1 ч. Учитывая количество вещества, выявленного в моче, степень всасывания составляет не менее 56% и на него существенно не влияет наличие пищи в ЖКТ. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после перорального применения рамиприла в дозе 2,5 и 5 мг составляет 45%.
C_max в плазме крови рамиприлата, единого активного метаболита рамиприла, достигается через 2–4 ч после приема рамиприла. После применения рамиприла в обычных дозах 1 раз в сутки равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается на 4-й день лечения.
Распределение. Связывание рамиприла с белками плазмы крови составляет приблизительно 73%, а рамиприлата — 56%.
Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата, дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.
Выведение. Выведение метаболитов происходит преимущественно путем почечной экскреции. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови многофазное. Из-за мощного насыщающего связывания с АПФ и медленной диссоциации в связи с ферментом рамиприлат обладает пролонгированной терминальной фазой выведения при очень низких концентрациях в плазме крови.
После приема рамиприла в повторных дозах 1 раз в сутки эффективный T_½ составляет 13–17 ч при дозе 5–10 мг и в более низких дозах (1,25–2,5 мг). Разница обусловлена тем, что способность фермента к связыванию с рамиприлатом является насыщающей.
При пероральном приеме разовой дозы препарата ни рамиприл, ни его метаболит не проявлялись в грудном молоке. Однако неизвестно, какой эффект имеет прием повторных доз.
Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция рамиприлата снижена, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которые снижаются медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.
Пациенты с нарушением функции печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У пациентов с нарушением функции печени метаболизм рамиприла с образованием рамиприлата был замедлен из-за снижения активности печеночных эстераз, а уровни рамиприла в плазме крови у этих пациентов были повышены. Впрочем, максимальные концентрации рамиприлата у этих пациентов не отличались от таковых у лиц с нормальной функцией печени.
Кормление грудью. После применения рамиприла внутрь в однократной дозе его уровни в грудном молоке были ниже границы выявления. Однако эффект при многократном применении неизвестен.
Педиатрическая популяция. Фармакокинетический профиль рамиприла исследовали у 30 пациентов педиатрической популяции с АГ в возрасте 2–16 лет с массой тела >10 кг. После применения доз от 0,05 до 0,2 мг/кг рамиприл быстро и в значительной степени метаболизировался до рамиприлата. C_max рамиприлата в плазме крови достигается через 2–3 ч. Клиренс рамиприлата в значительной степени коррелирует с логарифмом массы тела (p<0,01), а также с дозой препарата (p<0,001). Клиренс и объем распределения увеличивались прямо пропорционально возрасту детей в каждой группе дозирования. При применении препарата в дозе 0,05 мг/кг у детей достигнуто уровней экспозиции, которые были сопоставимы с экспозицией у взрослых при применении рамиприла в дозе 5 мг. В результате применения препарата в дозе 0,2 мг/кг у детей достигались уровни экспозиции, которые были выше, чем при применении в максимальной рекомендуемой дозе 10 мг у взрослых.
Доклинические данные по безопасности. При пероральном применении у грызунов и собак установлено, что рамиприл не вызывает острых токсических явлений. Исследования с длительным пероральным введением препарата проводили на крысах, собаках и обезьянах. У всех этих трех видов отмечали изменения электролитного баланса и картины крови. У собак и обезьян, получавших препарат в дозе 250 мг/кг массы тела в сутки, было замечено значительное увеличение юкстагломерулярного аппарата, которое является проявлением фармакодинамического активности рамиприла. Крысы, собаки и обезьяны переносили суточные дозы, которые составили 2; 2,5 и 8 мг/кг соответственно. При этом побочные эффекты у них не возникали.
В исследованиях репродуктивной токсичности, проведенных у крыс, кроликов и обезьян, не выявили никаких тератогенных свойств препарата. Негативное влияние на фертильность не наблюдали ни у самцов, ни у самок крыс.
Введение рамиприла самкам крыс в период беременности и лактации приводило к необратимому повреждению почек (расширение почечной лоханки) у потомства при применении в дозе ≥50 мг/кг/сут.
Во многочисленных испытаниях на мутагенность с применением различных тест-систем не выявили мутагенных или генотоксических свойств рамиприла.

ПОКАЗАНИЯ:

лечение АГ.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с:
- выраженным сердечно-сосудистым заболеванием атеротромботического генеза (наличие в анамнезе ИБС или инсульта, или заболевания периферических сосудов);
- диабетом, которые имеют по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Лечение заболевания почек:
- начальная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие микроальбуминурии;
- выраженная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии, у пациентов, имеющих как минимум один фактор сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА);
- выраженная клубочковая недиабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Лечение при сердечной недостаточности, которая сопровождается клиническими проявлениями.
Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: снижение смертности во время острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при начале лечения через более чем 48 ч после возникновения острого инфаркта миокарда.

ПРИМЕНЕНИЕ:

препарат для перорального применения.
Препарат Тритаце рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время. Препарат можно принимать до, во время и после еды, поскольку прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Таблетки Тритаце следует глотать целиком, запивая водой. Их нельзя разжевывать или измельчать.
При невозможности применения назначенной дозы применять рамиприл в соответствующей дозировке.
Взрослые
Пациенты, применяющие диуретики. В начале лечения Тритаце может возникать артериальная гипотензия, развитие которой является более вероятным у пациентов, одновременно применяющих диуретики. В подобных случаях рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у этих пациентов возможно снижение ОЦК и/или количества электролитов.
Если возможно, желательно прекратить применение диуретика за 2–3 дня до начала лечения Тритаце (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
У пациентов с АГ, которым нельзя отменить диуретик, лечение Тритаце следует начинать с дозы 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке). Следует тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в крови. Дальнейшее дозирование Тритаце требуется корригировать в зависимости от целевого уровня АГ.
АГ
Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от особенностей состояния пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и результатов контрольных измерений АД. Тритаце можно применять в монотерапии или в комбинации с другими классами антигипертензивных лекарственных средств (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Фармакодинамика).
Начальная доза. Лечение препаратом Тритаце следует начинать постепенно, начиная с рекомендуемой начальной дозы 2,5 мг/сут.
У пациентов со значительной активацией РААС после приема начальной дозы может возникать значительное снижение АД. Для таких пациентов рекомендуемая доза составляет 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке), а их лечение следует начинать под контролем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу можно удваивать каждые 2–4 нед до достижения целевого уровня АД. Максимальная доза Тритаце составляет 10 мг/сут. Как правило, препарат принимают 1 раз в сутки.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Тритаце составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата дозу следует постепенно повышать. Рекомендуется удвоить дозу через 1–2 нед лечения, а затем — через 2–3 нед — повысить ее до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.
Лечение при заболеваниях почек
У пациентов с диабетом и микроальбуминурией
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Тритаце составляет 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 2 нед лечения разовую дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем — до 5 мг через 2 нед лечения.
У пациентов с диабетом и не менее одним фактором сердечно-сосудистого риска
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза Тритаце составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 1–2 нед лечения суточную дозу Тритаце рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем — до 10 мг через 2–3 нед лечения. Целевая суточная доза составляет 10 мг.
У пациентов с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Тритаце составляет 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости пациентом препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 2 нед лечения разовую дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем — до 5 мг через 2 нед лечения.
Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями
Начальная доза. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке) в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу Тритаце титруют путем ее удвоения каждые 1–2 нед до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно распределить дозу на 2 приема.
Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности
Начальная доза. Через 48 ч после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых клинически и гемодинамически стабильным, назначают препарат в начальной дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг переносится плохо, тогда следует применять дозу 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке). 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 мг и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу можно повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В дальнейшем суточную дозу повышают путем ее удвоения с интервалом в 1–3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки.
При возможности поддерживающую суточную дозу делят на 2 приема.
Если дозу можно повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Опыта лечения пациентов с тяжелой (IV функционального класса по классификации NYHA) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда все еще недостаточно. Если все же принято решение о лечении таких пациентов этим препаратом, рекомендуется начинать терапию с дозы 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки и любое ее повышение проводить с чрезвычайной осторожностью.
Особые категории пациентов
Пациенты с нарушением функции почек. Суточная доза для пациентов с нарушением функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА):
- если клиренс креатинина ≥60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг;
- если клиренс креатинина 30–60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг;
- если клиренс креатинина 10–30 мл/мин, начальная суточная доза составляет 1,25 мг/сут (применять в соответствующей дозировке), а максимальная суточная доза — 5 мг;
- пациенты с АГ, находящиеся на гемодиализе: при гемодиализе рамиприл выводится незначительно; начальная доза составляет 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке), а максимальная суточная доза — 5 мг препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа.
Пациенты с нарушением функции печени (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Лечение препаратом Тритаце пациентов с нарушениями функции печени следует начинать под тщательным контролем, а максимальная суточная доза таких случаях должна составлять 2,5 мг.
Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая высокую вероятность возникновения побочных эффектов, особенно у пациентов престарелого возраста и ослабленных. В таких случаях следует назначать рамиприл в более низкой начальной дозе — 1,25 мг (применять в соответствующей дозировке).
Смотреть вышеприведенную информацию относительно дозирования препарата для пациентов, применяющих диуретики.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата, или другим ингибиторам АПФ (см. СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА).
Наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственного, идиопатического или ранее перенесенного на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II).
Значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии при наличии единственной почки.
Противопоказан беременным и женщинам, планирующим беременность (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Рамиприл не следует применять пациентам с артериальной гипотонией или гемодинамически нестабильными состояниями.
Одновременное применение препарата Тритаце с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной дисфункцией (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Фармакодинамика).
Необходимо избегать одновременного применения ингибиторов АПФ и экстракорпоральных методов лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

профиль безопасности препарата Тритаце содержит данные о постоянном кашле и реакциях, вызванных артериальной гипотензией. К серьезным побочным реакциям относятся ангионевротический отек, гиперкалиемия, нарушение функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз.
Частота возникновения побочных реакций классифицируется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); неизвестно (не может быть рассчитана по имеющимся данным). В каждой группе побочные явления представлены в порядке снижения степени их серьезности.

Педиатрическая популяция. Безопасность рамиприла изучалась у 325 детей и подростков в возрасте 2–16 лет в ходе двух клинических исследований. Согласно результатам, характер и степень тяжести нежелательных реакций у детей были подобны отмечаемым у взрослых, но частота возникновения некоторых реакций у детей была выше, чем у взрослых, а именно:
Тахикардия, заложенность носа и ринит: часто (от ≥1/100 до <1/10) в педиатрической и нечасто (от ≥1/1000 до <1/100) в популяции взрослых пациентов.
Конъюнктивит: часто (от ≥1/100 до <1/10) в педиатрической и редко (от ≥1/10 000 до <1/1000) в популяции взрослых пациентов.
Тремор и крапивница: нечасто (от ≥1/1000 до <1/100) в педиатрической и редко (от ≥1/10 000 до <1/1000) в популяции взрослых пациентов.
Общий профиль безопасности рамиприла у детей и взрослых значимо не отличается.
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях в период после регистрации препарата является важным мероприятием. Они позволяют продолжать мониторинг по соотношению польза/риск при применении данного лекарственного средства.
Медицинским работникам необходимо сообщать о случаях каких-либо побочных реакций с помощью системы фармаконадзора Украины.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

особые группы пациентов
Беременность. Лечение ингибиторами АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует начинать в период беременности, за исключением случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II является абсолютно необходимым. Пациенток, планирующих беременность, необходимо перевести на другой антигипертензивный препарат, применение которого в период беременности признано безопасным. Как только будет диагностирована беременность, лечение ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и в случае необходимости — начать лечение другим препаратом (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью).
Двойная блокада РААС. Существуют доказательные данные в пользу того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискиреном повышает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе развития ОПН). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Фармакодинамика).
Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходима, ее следует применять только под наблюдением специалиста и при наличии частого и тщательного контроля функции почек, содержания электролитов и уровня АД.
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.
Пациенты с наличием особого риска возникновения артериальной гипотензии
Пациенты со значительным повышением активности РААС. У пациентов со значительным повышением активности РААС существует риск внезапного значительного снижения АД и ухудшения функции почек вследствие угнетения АПФ, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначают впервые или впервые повышают дозу. Существенного повышения активности РААС, требующего медицинского наблюдения, в том числе постоянного контроля АД, можно ожидать, например, у пациентов:
- с тяжелой АГ;
- с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
- с гемодинамически значимым препятствием для притока или оттока крови из левого желудочка (например со стенозом аортального или митрального клапана);
- с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;
- у которых существует или может развиться недостаток жидкости или электролитов (включая тех, кто получает диуретики);
- с циррозом печени и/или асцитом;
- которым выполняют большие хирургические вмешательства или во время анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию.
Как правило, рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или недостатка электролитов до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корригирующие меры следует тщательно взвесить относительно риска возникновения перегрузки объемом).
Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда
Пациенты с наличием риска возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии. В начальной фазе лечения требуется особый медицинский контроль.
Пациенты пожилого возраста. См. ПРИМЕНЕНИЕ.
Хирургическое вмешательство. Если это возможно, то лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.
Контроль функции почек. Функцию почек необходимо оценивать до и во время проведения лечения и корригировать дозу, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный контроль необходим пациентам с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Существует риск ухудшения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки, а также в случае поражения почечных сосудов, в том числе у лиц с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии.
Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, отмечали ангионевротический отек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Этот риск повышается у пациентов, одновременно получающих такие лекарственные средства, как ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (например темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин.
В случае развития ангионевротического отека прием препарата Тритаце следует прекратить. Необходимо немедленно начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение по меньшей мере 12–24 ч и может быть выписан после полного исчезновения симптомов.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая Тритаце, отмечали случаи ангионевротического отека кишечника (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них).
Анафилактические реакции во время десенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены повышается. Перед проведением десенсибилизации следует временно прекратить прием препарата Тритаце.
Контроль электролитного равновесия. Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, применявших ингибиторы АПФ, включая препарат Тритаце, наблюдалось возникновение гиперкалиемии. К группе риска возникновения гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, лица в возрасте от 70 лет, пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, пациенты, принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови, или пациенты с такими состояниями, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если сочетанное применение вышеуказанных препаратов считается целесообразным, то рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Контроль электролитного равновесия. Гипонатриемия. У некоторых пациентов, получавших рамиприл, отмечали синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать уровни натрия в сыворотке крови у лиц пожилого возраста и у других пациентов, имеющих риск развития гипонатриемии.
Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии наблюдались редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. С целью выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и у пациентов с нарушенной функцией почек, сопутствующим коллагенозом (например системной красной волчанкой или склеродермией) или у тех, кто принимает другие лекарственные средства, которые могут вызвать изменения картины крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Этнические различия. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, гипотензивное действие рамиприла может быть менее выраженным у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией чаще наблюдается артериальная гипертензия с низкой активностью ренина.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Характерно, что кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля вследствие применения ингибиторов АПФ.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим беременность. Если беременность установлена во время терапии, прием препарата следует немедленно прекратить и при необходимости — заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. Из-за недостатка информации по применению рамиприла в период кормления грудью (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСИКЕ СВОЙСТВА) не рекомендуется назначать этот препарат женщинам, кормящим грудью, и желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых в период лактации является более безопасным, особенно при грудном вскармливании новорожденных или недоношенных младенцев.
Дети. Препарат Тритаце не рекомендуется применять детям (в возрасте до 18 лет), поскольку данных об эффективности и безопасности этого препарата для таких пациентов недостаточно.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и снижать скорость его реакции, что является рискованным в ситуациях, когда эти качества имеют особенно большое значение (например при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами).
Это, как правило, возможно в начале лечения или при переходе от терапии другими препаратами для лечения препаратом Тритаце. После приема первой дозы или дальнейшего повышения дозы не рекомендуется управлять транспортным средством или работать с механизмами в течение нескольких часов.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

данные клинических исследований показали, что двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискиреном ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и ухудшение функции почек (в том числе ОПН), по сравнению с применением только одного лекарственного средства, которое влияет на РААС (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакодинамика).
Противопоказанные комбинации. Методы экстракорпоральной терапии, в результате которой происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например мембран из полиакрилонитрила) и аферез ЛПНП с применением декстрана сульфата — с учетом повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос об использовании другой диализной мембраны или применение другого класса антигипертензивных средств.
Комбинации, требующие предупреждающих мер
Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин). Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому требуется тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.
Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие вещества, способные снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Следует ожидать повышения риска возникновения артериальной гипотензии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ относительно диуретиков).
Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут снизить антигипертензивный эффект препарата Тритаце. Рекомендуется тщательно контролировать АД.
Аллопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут вызывать изменения картины крови. Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Соли лития. Ингибиторы АПФ могут уменьшить выведение лития, что может привести к повышению токсичности лития. Необходимо тщательно контролировать уровень лития.
Противодиабетические средства, включая инсулин. Могут возникнуть гипогликемические реакции. Рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.
НПВП и ацетилсалициловая кислота. Ожидается снижение антигипертензивного эффекта препарата Тритаце. Более того, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском ухудшения функции почек и повышением уровня калия в крови.
Соль. При избыточном потреблении соли возможно ослабление гипотензивного эффекта препарата.
Специфическая гипосенсибилизация. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект может также проявляться и по другим аллергенам.
Ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) или вилдаглиптин. Возможно повышение риска развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно применяющих такие средства, как ингибиторы mTOR (например темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. Начинать такую терапию следует с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомами, связанными с передозировкой ингибиторов АПФ, могут быть чрезмерная периферическая вазодилатация (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардия, нарушение электролитного баланса и почечная недостаточность. По состоянию пациента следует тщательно наблюдать и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. К лечебным мероприятиям относятся первичная детоксикация (промывание желудка, введение адсорбентов), а также меры, направленные на восстановление стабильной гемодинамики, в том числе введение агонистов альфа-1 адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из системного кровотока путем гемодиализа.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Информация для специалистов здравоохранения. Инструкция по медицинскому применению препарата ТРИТАЦЕ^®, таблетки 5 мг. Приказ МЗ Украины от 09.06.2017 г. № 627. Р.с. МЗ Украины № UA/9141/01/02. Инструкция по медицинскому применению препарата ТРИТАЦЕ^®, таблетки 10 мг. Приказ МЗ Украины от 09.06.2017 г. № 627. Р.с. МЗ Украины № UA/9141/01/03.