№  UA/8614/01/01 от 21.03.2018По рецепту A

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

левоноргестрел — прогестаген, используется в гинекологии как прогестагеновый компонент в пероральных контрацептивах и при заместительной гормональной терапии или самостоятельно в пероральных контрацептивах, содержащих только прогестаген и в подкожных имплантатах. Левоноргестрел может также вводиться в матку с внутриматочными системами. Это позволяет применять очень низкие дозы препарата, поскольку гормон выделяется непосредственно в орган.
Мирена характеризуется главным образом местным действием прогестагена в матке. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии снижают функцию рецепторов эндометриального эстрогена и прогестерона, благодаря чему эндометрий становится нечувствительным к циркулирующему эстрадиолу, а также отмечают выраженный антипролиферативный эффект. Во время применения Мирены отмечали морфологические изменения эндометрия и слабую местную реакцию на чужеродный предмет. Сгущение цервикальной слизи предотвращает прохождение спермы по цервикальному каналу. Местная среда матки и труб яичников подавляет мобильность и функцию спермы, предотвращая оплодотворение. У некоторых пациенток подавляется овуляция.
Исследование контрацептивной эффективности Мирены проводили главным образом путем ее сравнения с различными медными внутриматочными устройствами. На данный момент они охватывают 13 000 женщин/год использования Мирены с общим показателем беременности 0,16 на 100 женщин/год.
Использование Мирены не изменяет фертильности в будущем. Приблизительно 80% женщин, которые хотели забеременеть, забеременели на протяжении 12 мес после извлечения системы.
Характер менструаций является результатом прямого действия левоноргестрела на эндометрий и не отображает цикла овуляции. Четких отличий в развитии фолликулов, овуляции или в продуцировании эстрадиола и прогестерона у женщин с разным характером менструаций нет. В процессе инактивации пролиферации эндометрия в начальной фазе применения на протяжении первых месяцев возможно усиление кровомазания. Со временем сильное угнетение пролиферации эндометрия приводит к сокращению продолжительности и объема менструальных кровотечений во время применения Мирены. Необильные менструации часто переходят в олигоменорею или аменорею. Даже при аменорее у пациенток, применяющих Мирену, нормально функционируют яичники и поддерживается уровень эстрадиола.
Мирену можно успешно применять в лечении идиопатической меноррагии. У женщин с меноррагией объем менструальных кровотечений сократился на 88% по окончании 3-го месяца применения системы. Меноррагия, вызванная подслизистыми фибромами, может давать менее выраженную положительную реакцию. Уменьшение менструаций ведет к повышению уровня гемоглобина в крови. Мирена также облегчает дисменорею.
Эффективность Мирены в предупреждении гиперплазии эндометрия во время продолжительного лечения эстрогенами была одинаково высокой при введении эстрогена перорально и трансдермально. Частота случаев гиперплазии во время терапии только эстрогенами составляет 20%. В клинических исследованиях Мирены при участии 201 женщины в перименопаузальный период и 259 женщин в постменопаузальный на протяжении 5 лет наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая гиперплазии эндометрия в группе пациенток в постменопаузальный период.
После введения Мирены начальное выделение левоноргестрела в полость матки составляет 20 мкг/сут. Это обеспечивает постоянный уровень концентрации левоноргестрела в плазме крови, который на протяжении первых недель после введения устанавливается на уровне 0,4–0,6 нмоль/л (150–200 пкг/мл) у женщин детородного возраста и приблизительно 1 нмоль/л (300 пкг/мл) у женщин, получающих заместительную терапию эстрогенами. После длительного использования на протяжении 12, 24 и 60 мес у молодых женщин в плазме крови определяли концентрации левоноргестрела 180±66 пкг/мл, 192±140 пкг/мл и 159±60 пкг/мл. У использующих Мирену в постменопаузальный период концентрации левоноргестрела в плазме крови были 276±119 пкг/мл, 196±87 пкг/мл и 152±43 пкг/мл соответственно. Из-за низкого уровня левоноргестрела в плазме крови системный эффект прогестагена был сведен к минимуму.
Левоноргестрел при пероральном применении быстро и полностью всасывается, его абсолютная биодоступность составляет около 90%. Левоноргестрел связывается в плазме крови с альбумином и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Относительное распределение (свободный, альбуминсвязанный и ГСПГ-связанный) зависит от концентрации ГСПГ в плазме крови. В виде свободного стероида находится только около 2,5% общего количества препарата в плазме крови, но 47,5 и 50% связаны с ГСПГ и альбумином соответствено. Для левоноргестрела средний объем распределения составляет около 137 л; уровень выведения метаболитов из плазмы крови — около 5,7 л/ч. Период полураспада левоноргестрела — 14–20 ч после введения однократной дозы. Левоноргестрел выводится в виде метаболитов приблизительно в равных частях с мочой и калом. Метаболиты слабо или вообще неактивны фармакологически. Основным метаболитом, выводящимся с мочой, является тетрагидроноргестрел, на который приходится около 10% общего объема всех радиоактивных элементов, которые выводятся с мочой после введения радиоактивно меченного левоноргестрела.
Около 0,1% дозы левоноргестрела, которую получает мать, может передаваться через грудное молоко ребенку при кормлении грудью.

ПОКАЗАНИЯ:

контрацепция.
Идиопатическая меноррагия.
Профилактика гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами.

ПРИМЕНЕНИЕ:

Мирена вводится в полость матки и действует на протяжении 5 лет.
Начальная скорость растворения in vivo составляет 20 мкг/сут и через 5 лет сокращается до 11 мкг/сут. Средняя за пятилетний период скорость растворения левоноргестрела составляет 14 мкг/сут.
Мирена упакована в стерильный пакет, который не следует раскрывать до момента установления системы. При обращении со средством уже без упаковки нужно придерживаться асептических предупредительных мер. Если защитный слой упаковки разорван, внутриматочную систему следует браковать как медицинские отходы. С удаленной системой также поступают как с медицинскими отходами, поскольку она может содержать остатки гормона.
Специальные инструкции для введения находятся в упаковке.
Поскольку техника введения этой системы отличается от техники введения других внутриматочных противозачаточных средств, необходимо обратить особое внимание на овладение навыками (техникой) правильной установки системы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

беременность (в том числе предполагаемая); воспалительное заболевание органов таза (или рецидив); инфекции нижних половых путей; послеродовой эндометрит; инфицированный аборт на протяжении последних 3 мес; цервицит; цервикальная дисплазия; злокачественные опухоли шейки матки или матки; недиагностированные патологические вагинальные кровотечения; врожденные или приобретенные патологии шейки матки или матки, включая фиброзные опухоли, деформирующие полость матки; условия, связанные с повышенной чувствительностью к инфекциям; острые заболевания печени или опухоли печени; повышенная чувствительность к компонентам препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

чаще возникают в первые месяцы после введения системы и их выраженность уменьшается со временем. Кроме побочных эффектов, перечисленных в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, женщины, использующие Мирену, отмечали следующие нежелательные явления (хотя причинную связь с Миреной не всегда можно было подтвердить):
изменения характера менструаций и доброкачественные кисты яичников (более чем 10% пациенток);
изменения характера кровотечений (частые, продолжительные или сильные кровотечения, кровомазание, олигоменорея, аменорея). У пациенток детородного возраста среднее количество дней с кровомазанием в месяц сократилось постепенно с 9 до 4 дней на протяжении первых 6 мес использования. Процент женщин с продолжительными кровотечениями (больше 8 дней) сократился с 20 до 3% за первые 3 мес применения. В клинических исследованиях на протяжении первого года применения у 17% женщин развилась аменорея продолжительностью не менее 3 мес;
при применении Мирены в комбинации с заместительной терапией эстрогенами у большинства пациенток в пери- и постменопаузальный период отмечали кровомазания и нерегулярные кровотечения на протяжении первых месяцев лечения. Со временем кровотечения и кровомазания уменьшались и почти у 40% за последние 3 мес первого года применения кровотечения исчезли совсем. У пациенток в перименопаузальный период нарушения менструальных кровотечений отмечались чаще, чем у пациенток в постменопаузальный период.
Частота появления доброкачественных кист зависит от метода применяемой диагностики. В клинических испытаниях увеличенные в размерах фолликулы диагностировали у 12% пациенток, применяющих Мирену. Большинство случаев увеличения размеров фолликулов были асимптоматическими и исчезали на протяжении 3 мес.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

возможность применения системы Мирена необходимо тщательно проанализировать, если у пациентки выявлено любое из нижеперечисленных состояний или если подобные симптомы возникли впервые во время использования Мирены (в этих случаях врач может поставить вопрос об удалении системы): мигрень, фокальная мигрень с асимметрической потерей зрения или другие симптомы, свидетельствующие о транзиторной церебральной ишемии; очень сильная головная боль; желтуха; повышение АД; подтвержденная или подозреваемая гормонозависимая опухоль, в том числе рак молочной железы; заболевание артерий (инсульт или инфаркт миокарда).
У пациенток, пользующихся пероральными контрацептивами, содержащими только прогестаген, по данным последних эпидемиологических исследований, повышается риск развития венозной тромбоэмболии, но результаты этих исследований не являются статистически значимыми.
Необходимо провести диагностику и терапию при появлении симптомов тромбоза. Симптомы венозного или артериального тромбоза могут включать: односторонняя боль и/или опухание ноги; резкая сильная боль в груди, иррадиирующая или не иррадиирующая в левую руку; внезапная одышка; внезапный кашель; интенсивная, продолжительная головная боль; внезапная частичная или полная потеря зрения; двоение в глазах; неразборчивость или афазия речи, вертиго; коллапс (с фокальным эпилептическим приступом или без); слабость; онемение одной стороны тела; нарушение моторики и сильная боль в животе. Симптомы, указывающие на тромбоз сосудов сетчатки: невыясненная частичная или полная потеря зрения, начало проптоза или отека диска зрительного нерва, диплопия, поражение сосудов сетчатки.
Нет единого мнения относительно вероятной роли варикозного расширения вен и тромбофлебита поверхностных вен в развитии венозной тромбоэмболии.
Мирену применяют с осторожностью у пациенток с врожденными заболеваниями сердца, пороками клапанов сердца при наличии риска развития эндокардита. Таким пациенткам необходимо назначать профилактическое лечение антибиотиками перед введением или удалением внутриматочной системы.
Низкие дозы левоноргестрела могут повлиять на толерантность к глюкозе, поэтому у пациенток с сахарным диабетом, которые пользуются Миреной, необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Нерегулярные кровотечения могут маскировать симптомы и признаки полипов или рака эндометрия, в этих случаях следует рассмотреть вопрос о проведении диагностики.
Мирена не является методом первого выбора для молодых пациенток, у которых не было беременностей, или для пациенток в постменопаузальный период с выраженной атрофией матки.
Введение и удаление/замена
Перед введением внутриматочной системы пациентку необходимо проинформировать об эффективности, риске и побочных эффектах применения Мирены. Следует провести физический осмотр пациентки, в том числе осмотр органов таза, груди и взять цервикальный мазок. Необходимо исключить беременность и заболевания, передающиеся половым путем, провести лечение при инфекционных заболеваниях органов таза.
Необходимо определить расположение матки и размеры полости матки. Особенно важно разместить Мирену в области дна матки для обеспечения одинакового влияния прогестагена на всю поверхность эндометрия. Это предотвращает экспульсии и позволяет достичь максимальной эффективности.
Пациентка должна посетить врача через 4–12 нед после введения системы и через год (или чаще, если для этого есть медицинские показания).
Пациенткам детородного возраста Мирену вводят в полость матки на протяжении 7 дней от начала менструации. Заменить систему Мирена на новую можно в любое время менструального цикла. Систему также можно вводить сразу после аборта, если он проводится в I триместр беременности. Послеродовое введение — через 6 нед после родов. Мирену нельзя использовать в качестве посткоитального контрацептива.
При использовании Мирены с целью защиты эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами ее можно вводить пациенткам с аменореей в любое время или в последние дни менструации.
В первые месяцы терапии часто отмечают нерегулярные кровотечения/кровомазания, поэтому перед введением Мирены рекомендуют исключить патологию эндометрия. Если пациентка продолжает пользоваться системой Мирена, которая была введена раньше с целью контрацепции, необходимо исключить патологию эндометрия в случае возникновения патологических кровотечений после назначения заместительной терапии эстрогенами. Если нерегулярные кровотечения появились на протяжении длительного использования системы, нужно провести соответствующую диагностику.
Мирену удаляют, осторожно потянув за нити хирургическим пинцетом. Если нити незаметные и система находится в полости матки, ее можно вынуть с помощью узкого острого хирургического зажима. Для этого может быть необходимо проведение расширения цервикального канала.
Систему нужно удалить через 5 лет. Если пациентка желает продолжить пользоваться этим методом, можно сразу ввести новую систему.
Если беременность нежелательна, женщинам детородного возраста нужно проводить удаление системы во время менструации (если менструальный цикл есть). Если систему удаляют в середине менструального цикла и у пациентки на протяжении предыдущей недели были половые отношения, возможна вероятность беременности, если при удалении старую систему не заменить на новую.
Введение и удаление системы может вызывать боль и кровотечение; головокружение как вазовагинальную реакцию; приступ у больных эпилепсией.
Олигоаменорея
Среди пациенток детородного возраста, пользовавшихся Миреной, у 20% постепенно развивалась олигоменорея и/или аменорея. Если у женщины через 6 нед после последней менструации не наступает новая, нужно провести тест на беременность. Проводить повторный тест на беременность у женщин с аменореей не следует, если только не отмечают другие симптомы беременности.
При применении Мирены в комбинации с постоянной заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин на протяжении первого года отмечают постепенное исчезновение менструации.
Инфекционные заболевания органов таза
Трубка для введения системы предотвращает загрязнение системы микроорганизмами в процессе введения и сводит к минимуму риск развития инфекции. У пациенток, пользующихся медными внутриматочными системами, очень высокий уровень развития инфекционных заболеваний органов таза отмечали на протяжении первого месяца после введения, со временем уровень заболеваний снижался. Результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что уровень возникновения инфекционных заболеваний органов малого таза ниже у пациенток, использующих Мирену, чем у использующих медные внутриматочные устройства. Доказано, что фактором риска развития воспалительных заболеваний органов таза является наличие у женщины нескольких половых партнеров. Инфекционные заболевания органов таза могут повлиять на детородную функцию и повысить риск возникновения внематочной беременности.
Если отмечают рецидив эндометрита или тяжелое острое воспаление, острую инфекцию, не леченную на протяжении нескольких дней, Мирену необходимо удалить. Необходимо провести бактериологические исследования и наблюдать за пациенткой даже при наличии только некоторых симптомов инфекции.
Экспульсия
Симптомы частичной или полной экспульсии любого внутриматочного устройства: боль и патологическое кровотечение. Однако система может выйти из полости матки и незаметно для женщины. Частичное выпадание Мирены из матки снижает ее эффективность. Поскольку Мирена уменьшает количество менструальных выделений, их усиление может быть признаком экспульсии. Если Мирена сместилась, ее нужно удалить. В то же время можно ввести новую систему. Пациентку необходимо проконсультировать, как проверять наличие нитей Мирены.
Перфорация
В очень редких случаях (чаще во время введения) внутриматочный контрацептив может перфорировать стенку матки или шейку матки. Такую систему необходимо удалить.
Внематочная беременность
Пациентки с внематочными беременностями в анамнезе, хирургическими операциями на трубах или инфекционными заболеваниями половых органов имеют повышенный риск внематочной беременности. Возможность развития внематочной беременности необходимо исключить в случае появления боли внизу живота, особенно при отсутствии менструаций или если кровотечения появляются у женщины с аменореей. Частота внематочных беременностей при использовании Мирены составляет 0,06 на 100 женщин/год. Этот уровень ниже уровня 0,3–0,5 на 100 женщин/год, подсчитанного для пациенток, не пользующихся контрацептивными средствами вообще.
Отсутствуют нити
Если во время следующего осмотра нити удаления визуально отсутствуют в шейке матки, то необходимо исключить беременность. Нити, возможно, вошли в матку или шейку матки и могут снова появиться во время следующей менструации. Если беременность исключена, местонахождение нитей можно определить осторожным зондированием соответствующим инструментом. Если найти нити не удается, система, возможно, вышла. Чтобы удостовериться в правильном расположении системы, можно воспользоваться ультразвуковой диагностикой. Если возможности провести ультразвуковое обследование нет или оно не предоставило желаемых результатов, для определения размещения Мирены можно провести рентгенологическое исследование.
Задержка атрезии фолликулов
Поскольку контрацептивный эффект Мирены связан с местным действием, циклы овуляции с разрывом фолликула обычно происходят у пациенток детородного возраста. Иногда атрезия фолликула задерживается и развитие фолликула может продолжиться. Такие увеличенные фолликулы клинически нельзя отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы диагностированы у 12% пациенток, использующих Мирену. Большинство таких фолликулов бессимптомные, хотя некоторые могут сопровождаться болью в животе или диспареунией.
В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезали спонтанно на протяжении 2–3 мес наблюдения. Если это не произошло, рекомендуется регулярно проводить ультразвуковые обследования или другие диагностические/терапевтические процедуры. В редких случаях требуется хирургическое вмешательство.
Беременность
Мирену не применяют в период беременности или при подозрении на нее. Если беременность наступила при установленной системе Мирена, рекомендуется удалить систему, поскольку любой внутриматочный контрацептив, который останется в матке во время беременности, повышает риск выкидыша и преждевременных родов. Удаление Мирены или пальпация матки может привести к спонтанному аборту. Если осторожно вытянуть систему не удалось, нужно решить вопрос об аборте. Если пациентка желает оставить беременность и нет возможности удалить систему, ее нужно проинформировать о риске преждевременных родов и последствиях преждевременных родов для ребенка. За течением такой беременности необходимо постоянное наблюдение. Необходимо исключить внематочную беременность. Врач должен посоветовать женщине информировать его о всех симптомах, которые могут быть связаны с осложнениями беременности, например приступообразная боль в животе, сопровождающаяся повышением температуры тела.
Из-за внутриматочного введения и местного действия гормона нельзя полностью исключить тератогенность (особенно вирилизацию). Препарат обладает высокой контрацептивной эффективностью, поэтому клинический опыт результатов наступления беременности с системой Мирена ограничен (однако следует проинформировать пациентку, что на данный момент не отмечено случаев врожденных дефектов у детей, связанных с использованием матерями Мирены в случаях, когда беременность развивалась при установленной системе Мирена).
Период кормления грудью
Левоноргестрел проникает в грудное молоко, однако риск влияния на ребенка дозы препарата, высвобождающегося из Мирены, маловероятен.
Нежелательного влияния на рост и развитие ребенка не выявлено при применении только прогестагена через 6 нед после родов. Методы с использованием только прогестагенов продемонстрировали отсутствие влияния на количество или качество грудного молока. Случаи маточного кровотечения в период лактации — редкие.
Влияние на способность управлять автотраноспортными средствами или механизмами не известно.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

эффективность гормональных контрацептивов могут снижать препараты, индуцирующие энзимы печени, особенно ферменты цитохрома Р450-зависимой системы — примидон, барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, оксарбазепин, (возможно) гризеофульвин. Влияние этих препаратов на контрацептивное действие Мирены не изучалось, однако считается, что оно незначительное, поскольку препарат оказывает местное действие.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

не отмечали.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре 15–30 °С в сухом, защищенном от света месте.