Вспомогательные вещества: N-ацетилцистеин, спирт бензиловый, манит (Е421), натрия гидроксид, пропиленгликоль, вода для инъекций

№  UA/1202/03/01 от 17.02.2020По рецепту B

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Диклак, р-р для инъекций
Фармакодинамика. Диклак натрия является  нестероидным соединением с выраженными противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Основным механизмом действия этого вещества считается угнетение биосинтеза простагландинов, которые играют важную роль в возникновении воспаления и боли.
Применение диклофенака способствует увеличению объема движений в пораженных суставах.
В опытах in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, диклофенак не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
Диклак оказывает также положительное влияние в случае приступов мигрени.
При посттравматических и послеоперационных состояниях с наличием воспаления Диклак облегчает боль при движении и уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.
Если диклофенак натрия применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для устранения послеоперационной боли, необходимость в них существенно снижается.
Диклак, р-р для инъекций, особенно необходим в начале лечения при воспалительных и дегенеративных ревматических болезнях и болевом состоянии вследствие воспаления неревматического происхождения.
Фармакокинетика
Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака натрия путем в/м инъекции абсорбция начинается немедленно, а средняя C_max в плазме крови, которая составляет около 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигается примерно за 20 мин. Величина абсорбции линейно зависит от дозы. В случае введения 75 мг диклофенака натрия путем в/в инфузии в течение 2 ч средняя C_max в плазме крови составляет около 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л).
Более короткое время инфузии приводит к более высокой C_max в плазме крови, тогда как длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной показателю инфузии после 3–4 ч. После в/м инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток, или применения суппозиториев концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения пиковых уровней. После перорального приема или ректального введения около половины абсорбированного диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения).
AUC после в/м или в/в введения примерно вдвое больше, чем после перорального приема или ректального применения, так как в последнем случае примерно половина активной субстанции метаболизируется во время первого прохождения через печень. Фармакокинетические свойства не меняются после повторного введения. При соблюдении рекомендуемых интервалов дозирования накопления препарата не происходит.
Распределение. 99,7% диклофенака связывается с белками сыворотки крови, главным образом с альбуминами (99,4%). Объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг.
Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где Cmax достигается через 2–4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. T_½ из синовиальной жидкости составляет 3–6 ч. Через 2 ч после достижения пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель и остается более высокой в течение 12 ч.
Диклофенак выявлен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины, которая кормила грудью. Предполагаемое количество препарата, которое попадает в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.
Биотрансформация. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронизации исходной молекулы, но преимущественно за счет гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3’-гидрокси-, 4’-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4’,5-дигидрокси- и 3’-гидрокси-4’- метоксидиклофенак), большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов являются фармакологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем для диклофенака.
Выведение. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±SD). Терминальный T_½ в плазме крови составляет 1–2 ч. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий T_½ из плазмы крови — 1–3 ч. Один метаболит, 3’-гидрокси-4’-метоксидиклофенак, имеет гораздо более длинный T_½, однако является фактически неактивным. Около 60% введенной дозы выводится с мочой в виде метаболитов. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с калом.
Линейность/нелинейность. Концентрация в плазме крови демонстрирует линейную зависимость от дозы.
Специальные группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Не выявлено разницы относительно возрастной зависимости в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата. Однако у некоторых пациентов пожилого возраста после 15-минутной в/в инфузии концентрация диклофенака в плазме крови была на 50% выше, чем у молодых здоровых добровольцев.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушениями функции почек при соблюдении режима обычного дозирования накопления активного вещества не выявлено.
При условии клиренса креатинина <10 мл/мин теоретические уровни метаболитов в плазме крови в равновесном состоянии примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.
Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов без заболевания печени.

ПОКАЗАНИЯ:

препарат при в/м введении предназначен для лечения следующих заболеваний:

• воспалительные и дегенеративные формы ревматизма (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, внесуставной ревматизм);
• острые приступы подагры;
• почечная и билиарная колика;
• посттравматический и послеоперационный болевой синдром;
• тяжелые приступы мигрени.

Препарат при введении в виде в/в инфузий предназначен для:

• лечения или профилактики послеоперационной боли.

ПРИМЕНЕНИЕ:

общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы. Препарат следует применять в минимальных эффективных дозах в течение наиболее короткого периода, учитывая задачи лечения у каждого отдельного пациента.
Взрослые. Препарат не следует применять дольше 2 дней, при необходимости лечение можно продолжить таблетками Диклак.
В/м инъекция. С целью предотвращения повреждения нервной и других тканей в месте в/м инъекции следует придерживаться следующих правил, поскольку такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии и медикаментозной эмболии кожи (синдром Николау).
Суточная доза обычно составляет 75 мг (1 ампула), которую вводят путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например колики) суточную дозу можно повысить до 2 инъекций по 75 мг, интервал между которыми должен составлять несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). Как альтернативу 75 мг р-ра для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Диклак (например таблетками) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.
В условиях приступа мигрени согласно клиническому опыту следует как можно раньше ввести в/м 75 мг диклофенака натрия и при необходимости применить суппозитории по 75 мг в тот же день. Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день. Нет доступных данных по применению препарата Диклак для лечения при приступах мигрени более чем один день. В случае необходимости в следующие дни лечение можно продолжить суппозиториями до максимальной суточной дозы 150 мг (в виде разделенных доз).
В/в инфузии. Непосредственно перед началом в/в инфузии Диклак следует развести в 100–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы. Оба р-ра нужно буферизовать р-ром бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4% р-ра или 1 мл 4,2% р-ра). Применять можно только прозрачные р-ры.
Диклак, р-р для инъекций, не следует вводить в виде в/в болюсной инъекции.
Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата Диклак, р-ра для инъекций:

• для лечения при умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг диклофенака натрия необходимо вводить непрерывно от 30 мин до 2 ч. В случае необходимости терапию можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150  мг/сут;
• для профилактики послеоперационной боли через 15 мин–1 ч после хирургического вмешательства необходимо ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после этого применить непрерывную инфузию около 5 мг/ч до максимальной суточной дозы 150 мг

.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет). Для пациентов пожилого возраста коррекции начальной дозы обычно не требуется. Однако рекомендуется соблюдать предосторожность, исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных пациентов пожилого возраста или лиц с низкой массой тела (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Педиатрическая популяция (в возрасте до 18 лет). Диклак в лекарственной форме р-ра для инъекций противопоказан для применения у детей и подростков.
Подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание или серьезные сердечно-сосудистые факторы риска. Лечение препаратом Диклак в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой АГ. При необходимости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой АГ или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить препаратом Диклак только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг/сут при курсе лечения более 4 нед (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Почечная недостаточность. Диклак противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²; см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Диклак следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Печеночная недостаточность. Диклак противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Диклак следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функции печени от легкой и средней степени (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дети. Препарат Диклак в лекарственной форме р-ра для инъекций противопоказан детям.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата.
Кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, связанная с предыдущим лечением НПВП.
Активная форма язвы/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (≥2 отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения).
Активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
III триместр беременности.
Как и другие НПВП, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы БА, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита/назальных полипов или симптомов, подобных аллергии.
Воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит).
Печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлда — Пью), цирроз печени и асцит.
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/мин/1,73 м²).
Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, снижения свертываемости крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.
Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
ИБС у пациентов, со стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
Цереброваскулярные заболевания у лиц, перенесших инсульт или имеющих эпизоды преходящих ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.
В форме р-ра для инъекций препарат противопоказан детям.
Только в отношении в/в применения: одновременное применение НПВП или антикоагулянта (в том числе гепарина в низких дозах).
Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.
Операции, связанные с высоким риском возникновения кровотечения.
БА в анамнезе.
Умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин в плазме крови >160 мкмоль/л).
Гиповолемия или обезвоживание по какой-либо причине.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

классификация побочных эффектов по системам органов и частоте проявлений: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).
Нижеуказанные побочные эффекты включают явления, связанные с применением р-ра для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака натрия в условиях краткосрочного и длительного применения.
Инфекции и инвазии: очень редко — абсцесс в месте инъекции.
Со стороны крови: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия, включая гемолитическую и апластическую анемию, панцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические и псевдоанафилактические реакции (включая гипотензию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица, языка, гортани).
Психические нарушения: очень редко — дезориентация, депрессия, инсомния, ночные кошмары, раздражительность, психотические нарушения.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт, нарушение ощущения при прикосновении; частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.
Со стороны органа зрения: очень редко — зрительные нарушения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.
Со стороны органа слуха и лабиринта: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, расстройства слуха.
Со стороны сердца: нечасто* — сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; очень редко — острый коронарный синдром; неизвестно — синдром Коуниса.
*Частота отражает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг/сут).
Со стороны сосудистой системы: часто — АГ; очень редко — артериальная гипотензия, васкулит.
Со стороны дыхательной системы: редко — БА (включая диспноэ), бронхоспазм, очень редко — пневмонит.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, спазмы в животе, метеоризм, снижение аппетита, анорексия; редко — гастрит, кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с кровотечением или без, с гастроинтестинальным стенозом или перфорацией или без нее) (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; очень редко — колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, заболевания пищевода, глоточное расстройство подобно диафрагме интестинальных стриктур, панкреатит.
Со стороны пищеварительной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, расстройства печени; очень редко — молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллезная сыпь, экзема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, эритродермия, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, аллергическая пурпура Шенлейна — Геноха, зуд, эритема.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — задержка жидкости, отек; очень редко — ОПН, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.
Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто — реакция в месте введения, включая затвердевания, боль в месте инъекции; отек, некроз в месте инъекции. В отдельных случаях могут отмечать симптомы асептического менингита, в частности напряженность шейных мышц, лихорадку или помрачение сознания. К таким реакциям склонны пациенты с аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, смешанные коллагенозы).
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — импотенция.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и при длительном применении.
Зрительные нарушения. Такие зрительные нарушения, ухудшение зрения, помутнение зрения и диплопия являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, приводят к развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время применения диклофенака, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.
Побочные реакции, сообщения о которых получены в постмаркетинговый период (частота неизвестна)
Реакции в месте введения: медикаментозная эмболия кожи (синдром Николау).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

предостережения.
Общие. Желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация могут возникать в любое время во время лечения НПВП, независимо от селективности к ЦОГ-2, даже при отсутствии предупредительных симптомов или благоприятного анамнеза. Следует избегать применения препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за возможности развития дополнительных побочных эффектов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.
Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 пока не установлена. Из-за отсутствия сопоставимых данных клинических исследований долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ИБС, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Несмотря на этот риск, следует вводить самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода лечения.
Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или АГ. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями сердечной функции и другими состояниями, которые вызывают задержку жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или подверженных повышенному риску развития гиповолемии.
Последствия обычно более серьезные у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для лиц пожилого возраста со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язвы у пациентов, проходящих лечение препаратом Диклак, его применение следует прекратить.
Как и другие НПВП, Диклак благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
При длительном применении анальгетиков может возникать головная боль. Ее нельзя лечить повышенными дозами диклофенака.
Употребление алкоголя во время приема НПВП, включая диклофенак, может усилить побочные реакции со стороны ЖКТ или ЦНС.
Влияние на пищеварительную систему. При применении всех НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и отмечаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, отмечают желудочно-кишечные кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.
Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение, особую осторожность следует соблюдать при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации в анамнезе (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при повышении дозы НПВП, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.
Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.
Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также для больных, нуждающихся в одновременном применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного воздействия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, таких как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Применение НПВП, включая диклофенак, может ассоциироваться с повышенным риском возникновения кровотечений ЖКТ при анастомозе кишечника. Рекомендуются медицинское наблюдение и осторожность у пациентов, которые применяют диклофенак после хирургических операций со стороны ЖКТ.
Влияние на печень. Необходим тщательный медицинский контроль, если препарат назначают пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или более печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто отмечалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (около 15% пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связаны с повышениями на грани нормы. Часто (в 2,5% случаев) отмечали умеренное повышение (от ≥3 до <8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженного увеличения (≥8 раз выше верхней границы нормы) оставалась примерно на уровне 1%. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5% случаев в вышеуказанных клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов была обычно обратимой после прекращения применения препарата. У пациентов, применяющих диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.
Предостережения необходимы в случае, если Диклак применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.
Влияние на почки. Ввиду важности простагландинов для поддержки почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10%) приводит к отекам и АГ.
Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщали о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделить больным с нарушениями функции сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, пациентам, получающим терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В таких случаях в качестве меры предосторожности при применении препарата Диклак рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению состояния, которое предшествовало лечению.
Воздействие на кожу. В связи с применением НПВП, в том числе препарата Диклак, очень редко регистрировали серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз и медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николау (особенно после неосторожного подкожного введения). Очевидно, что высокий риск развития этих реакций отмечен в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклак необходимо прекратить при  первом появлении кожной сыпи, поражения слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.
Как и при применении других НПВП, редко — без предварительной экспозиции диклофенака, могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции. Реакции гиперчувствительности могут прогрессировать до синдрома Коунис — серьезных аллергических реакций, которые могут вызвать развитие инфаркта миокарда. Симптомом таких реакций является боль в груди в сочетании с аллергическими реакциями на диклофенак.
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.
Лечение НПВП, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и длительное время, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт).
Лечение препаратом Диклак обычно не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ИБС, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой АГ. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой АГ или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Диклак следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг/сут при курсе лечения более 4 нед.
Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с повышением дозы и длительности лечения, его необходимо применять в течение по возможности самого короткого периода и в самой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения у пациента диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно когда лечение продолжается более 4 нед. С осторожностью применять у пациентов в возрасте старше 65 лет.
Для пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и рекомендации, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, в случае необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска-пользы только в дозе не выше 100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).
Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут отмечать без предупредительных симптомов. В этом случае надо немедленно обратиться к врачу.
Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.
Как и другие НПВП, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Влияние на дыхательную систему (БА в анамнезе). У больных БА, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, которые похожи на обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Особая осторожность рекомендуется в случае парентерального применения препарата Диклак у пациентов с БА, поскольку симптомы могут обостряться.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА или у пациентов с БА в анамнезе.
Фертильность у женщин. Применение препарата Диклак может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые планируют забеременеть. В отношении женщин, которые могут иметь трудности с зачатием или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата.
Другие предостережения. При применении лекарственного средства Диклак, р-р для инъекций, следует учитывать имеющуюся информацию о вспомогательных веществах, входящих в его состав.
Так, манит, входящий в состав препарата, может оказывать мягкое слабительное действие. Бензиловый спирт вреден для больных алкоголизмом. Пропиленгликоль может привести к появлению симптомов, сходных с возникающими при употреблении алкоголя. Следует соблюдать осторожность пациентам с заболеванием печени и больным эпилепсией. Поскольку этот препарат в своем составе содержит соединения натрия, следует быть осторожным при применении у пациентов, придерживающихся диеты с контролируемым содержанием натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. В I и II триместр беременности препарат Диклак можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в последний триместр беременности (возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее 1% до около 1,5%.
Не исключено, что риск возрастает с повышением дозы и продолжительности лечения. Показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Диклак применяют у женщин, планирующих забеременеть, или в I и II триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.
В период III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:
— сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
— нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамнионом.
На мать и новорожденного, а также в конце беременности:
— возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
— торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.
Следовательно, Диклак противопоказан в III триместр беременности.
Период кормления грудью. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца, Диклак не следует применять в период кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.
Фертильность. Как и другие НПВП, Диклак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Женщины, имеющие осложнения с оплодотворением или проходящие обследование по поводу бесплодия, должны прекратить применение препарата Диклак.
На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Актуальность этих данных для человека не установлена.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пациенты, у которых во время лечения диклофенаком натрия отмечают нарушения зрения, головокружение, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, должны воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

ниже приведены взаимодействия, которые отмечались при применении препарата Диклак, р-ра для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.
Литий: при одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в плазме крови.
Дигоксин: при сочетанном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в плазме крови.
Диуретики и антигипертензивные средства: одновременное применение диклофенака натрия и других НПВП с диуретиками или антигипертензивными средствами (например блокаторами β-адренорецепторов, ингибиторами АПФ) может привести к снижению их антигипертензивного действия. Таким образом, подобную комбинацию применяют с оговоркой, а пациентам, особенно лицам пожилого возраста, необходимо тщательно контролировать уровень АД. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности.
Препараты калия, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в плазме крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.
Другие НПВП и ГКС: сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВП или ГКС может повысить частоту побочных реакций со стороны ЖКТ. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.
Антикоагулянты и антитромботические средства: рекомендуется соблюдать меры предосторожности, поскольку сопутствующее введение может повысить риск возникновения кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов.
Для уверенности, что какие-либо изменения дозы антикоагулянтов не нужны, рекомендован тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах угнетает агрегацию тромбоцитов.
СИОЗС: сопутствующее введение системных НПВП и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может повысить риск кровотечения в пищеварительном тракте.
Противодиабетические препараты: клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными гипогликемическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как с гипогликемическим, так и гипергликемическим влиянием, требующие изменения дозы противодиабетических препаратов при лечении диклофенаком. При таких состояниях требуется мониторинг уровня глюкозы в плазме крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.
Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции почек.
Препараты, стимулирующие ферменты, которые метаболизируют лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты метаболизма, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны снижать концентрацию диклофенака натрия в плазме крови.
Метотрексат: применение НПВП за менее чем 24 ч до или после приема метотрексата может приводить к повышению концентрации метотрексата и, соответственно, его токсических эффектов. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 ч. Это взаимодействие опосредовано из-за накопления метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при наличии НПВП.
Циклоспорин и такролимус: диклофенак, как и другие НПВП, может повышать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса из-за воздействия на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем больным, которые циклоспорин не получают. Такой риск возникает и при лечении такролимусом.
Антибактериальные хинолоны: существуют отдельные данные относительно судорог, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВП. Это возможно у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов у пациентов, которые уже получают НПВП.
Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.
Колестипол и колестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по меньшей мере за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/колестирамина.
Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.
Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить его эффект.
Мощные ингибиторы CYP 2C9. Осторожность рекомендуется при сочетанном применении диклофенака с мощными ингибиторами CYP 2C9 (например с вориконазолом), что может привести к значительному повышению C_max в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения его метаболизма.
Индукторы CYP 2C9. Необходима осторожность при сочетанном назначении диклофенака с индукторами CYP 2C9 (например рифампицином). Это может привести к значительному повышению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.
Несовместимость. Как правило, Диклак, р-р для инъекций, нельзя смешивать с другими р-рами для инъекций.
Р-ры для инфузий натрия хлорида 0,9% или глюкозы 5% без бикарбоната натрия в качестве добавки (буфера) представляют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Другие р-ры для инфузий не применять.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака натрия отсутствует.
Симптомы: рвота, головная боль, тошнота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах или судороги. В случае тяжелого отравления возможны ОПН и поражения печени.
Лечение. Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, состоит главным образом из поддерживающих мер и симптоматического лечения. Поддерживающие меры и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны ЖКТ и угнетение дыхания.
Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведения НПВП, включая диклофенак, вследствие их высокого связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.
После приема потенциально токсических доз в форме таблеток можно применить активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз — провести желудочную деконтаминацию (вызвание рвоты, промывание желудка).

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.